王琛教授治疗肾性血尿经验浅谈※

王福岗 严睿俊 王 琛

(上海中医药大学2011级硕士研究生，上海 201203)

名老中医经验

王琛教授治疗肾性血尿经验浅谈※

王福岗 严睿俊 王 琛△

(上海中医药大学2011级硕士研究生，上海 201203)

血尿；肾病；名医经验；王琛

王琛，上海中医药大学附属曙光医院，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，上海市名老中医郑平东学术经验研究工作室继承人，从事中医临床、教学及科研工作20余年，对慢性肾脏病的诊治积累了丰富的经验，疗效卓著。现将王琛教授治疗肾性血尿的思路及方法总结如下。

1 祛 湿

上海市地区气候多湿，湿是常见病邪，脾属阴土，而湿气最易困脾，脾气困阻，中焦运化失常，水谷精微物质不能正常输布于四旁，脏腑愈加虚损。邪气久郁，化生湿热之邪，更加灼伤阴络。根据五行相生相克，制其所不胜，故最先损及肾脏。脾喜燥恶湿，故临证中若见寒湿偏盛可采用芳香化湿、淡渗利湿之法，选用草果仁、砂仁、茯苓、佩兰、厚朴、杏仁等药物。王教授得其恩师郑平东教授真传，攫取温病畅通上、中、下三焦的理论经验认为，在湿邪困阻时采用杏仁、茯苓、厚朴畅通上、中、下三焦湿气，给予邪气以出路。湿热留恋，根据《内经》“中满者泻之于内”以及《伤寒论》“辛开苦降”治疗思路，选用薏苡仁、薏苡仁根、黄连、厚朴、土茯苓、焦栀子等药物。另外王教授还注重疏调肝木，认为肝在五行属木，天干中属乙木，乙木娇弱，最易受湿邪困扰，而湿热之邪，可弥漫三焦，肝木生发之气必定受抑制，因此在利湿药物中偏重于虎杖、茵陈等，既可清热利湿，又可清解肝木邪气的药物，务令肝木恢复生发之气。在健脾清热祛湿的基础上，王教授基于风能胜湿、风火相煽的观点，加用风药，如蚕茧壳、徐长卿、青风藤、海风藤、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、荆芥穗等，取藤类、壳类祛风之意。血尿患者，若见兼有表证，则用荆芥穗，发挥其祛风解表之功，无表证则用荆芥炭，炒黑存性又善止血，用于风邪外袭

所致血尿尤为适宜。

2 解毒化瘀

中医学认为，无论外感内伤，病程日久，脏器羸弱，气机运行缓慢，糟粕不能及时排除，蓄积日久，令脉道阻塞，在肾脏则肾络瘀阻，血液运行不循常道，溢出是为出血或瘀血，叶天士谓久病必瘀。西医学认为，慢性肾炎是免疫复合物的沉积导致肾小球血管损伤所致。王教授在慢性肾脏病治疗中结合现代医学研究认为，免疫复合物沉积属于中医“毒邪”的范畴。瘀血日久，肾脏水液代谢失常，更加重了瘀血的程度，即“血不利则为水”。唐容川在其著作《血证论》中亦提到“病血者未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”，故而当将活血化瘀贯穿始终。王教授认为，慢性肾脏病在初期即使无明显血瘀征象时亦可酌情选用化瘀药物，在治疗血尿中亦是如此，药物选择上大多选用药性偏凉，活血止血、解毒利水兼有的药物。解毒药选用白及、蛇莓、白英、马鞭草、血见愁、鬼箭羽、河白草、小蓟、石韦、芦根、白茅根等，上述药物药性平和，无伤正助邪之弊，有良好的止血效果。患者病情较重、热邪明显者则在小蓟饮子基础上，加用蒲黄炭、茜草、赤芍药、牡丹皮、乌蔹莓、苎麻根、仙鹤草等，此类药止血不留瘀，瘀化血行，气通血和，而血尿自止。另外，王教授通过多年临床观察研究发现，慢性肾脏病患者普遍存在肾脏缺氧情况，因此每于辨证基础上加用红景天[1]。红景天是藏地常用药物，因其有扶正固本、补气养血、滋阴益肺的神奇功效，历代藏医将其视为“吉祥三宝”。《本草纲目·草部》中注明红景天为“草本上品”，具有扶正固本、补气养血等功效。清·《晶珠本草》中记载红景天性平偏凉，能祛瘀血，生新血，主治周身乏力、胸闷、恶心、体虚等症。现代药理研究发现，与红景天“益气”功效有关的药理作用有抗心肌缺血、抗心律失常、延缓心肌衰老、抗疲劳、耐缺氧、增强免疫等[2]。

3 合理调补

脾肾两虚是慢性肾脏病患者的基本病机，补益脾肾是临床医家的共同原则。王教授在临证中体会到，肾性血尿患者存在不同程度的脾肾气虚与肾阴亏虚，肾阴亏虚又加重了血尿患者的病情。根据“有形之血不能速生”的理论，阴液损伤无法骤补，大量养阴填精之品，不仅无法达到预计效果，反而有滋腻碍胃、助生湿热之弊，惟有补气以生血、生津，轻灵育阴之品方可奏效。常用党参补脾气，山药补肺、脾、肾三脏之气，山茱萸补益肝肾、温润填精，气虚明显则加黄芪补脾肺。如若气虚严重时可导致肾阳虚衰，王教授临证中多选用仙茅、淫羊藿、巴戟天、杜仲等药物，取其微微生火，即《内经》云“少火生气”之意。忌用附子、干姜等大辛大热之品，防止血尿患者阴血不足的情况下出现伤血、耗血情况的发生，即《内经》云“壮火食气”。肾阴虚时在党参、山药、山茱萸的基础上加太子参、墨旱莲、女贞子、生地黄、黄精、肉苁蓉等，少用血肉有情之品。王教授结合现代药理研究认为，血肉有情之品属异种蛋白，可增加肾小球负担，对病情无益，故临床少用。同时认为，黄柏、知母能泄肾中真阳，临床少用，多以地骨皮、牡丹皮、银柴胡等代之，旨在清虚热而又不伤真阳。肾阴阳两虚时则用二仙汤加减。慢性肾炎血尿患者肾阴虚时候容易出现咽喉干痒等症状，体虚易招致外邪，咽属肾，喉乃肺之门户，首当其冲，出现咽痛等火热症状。《灵枢·经脉篇》云：“肾足少阴之脉，其直者从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”火热毒邪又可循经下传于肾脏，加重病情。治疗中王教授选用牛蒡子、金荞麦、玄参、重楼、木蝴蝶等清理咽喉之品，使上部火热得清，又无使下焦相火妄动，达到上病治下的目的。咽痛好转时，拟玉屏风、过敏煎善后。

4 调 护

李东垣在其《脾胃论》中指出“内伤脾胃，百病由生”。金元时期战火纷争，劳苦大众寝食难安，为躲避战争颠沛流离，形老身倦，脾胃最先受损，脾胃一虚，百病皆生。然现代人，衣食无忧，但社会节奏加快，生活成本提高，压力日渐增大，为工作百般劳禄，精神无法内守，睡眠质量不高，阳气过度的耗损，夜不能入于阴，日久阴阳失衡，阳损及阴，虚火内生，下传肾脏，损伤肾阴，灼伤肾脏阴络，血溢脉外。王教授在治病中注重对血尿患者饮食、起居的健康宣教。饮食方面，王教授提倡患者尽可能多吃素，素食可以改变体内酸性环境，减轻肾脏负担，与刘渡舟在《唯物论与中医》一文中指出肾病是“由于人们以酒为浆，以肉为粮，膏粱厚味之变，积久生热化湿，清阳不能上升，由脾胃而下注于肾”的观点不谋而合。临睡前尽量停食糕点、巧克力等醇甘厚腻之品，认为属于“膏粱厚味”，助湿生热；平素少食海鲜，然可适当进食河产品补充必要蛋白。起居方面，嘱咐患者起居有常，不妄作劳，夜间23：00前开始入睡。23：00至凌晨3：00属子丑二时，正值胆经、肝经当旺，肝胆主人体生发之气，肝有藏血之功，人在此时入睡，肝胆经气充沛，自然身轻体健。现代人由于工作往往通宵达旦，夜不能寐，严重影响肝气的生发，日久则肝血亏耗，虚热内生，后灼伤肾中阴液。此外，血尿患者由于久病，往往心情抑郁，肝气不舒，每见于此，在治疗中常加用柴胡、薄荷、香附、佛手、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品，同时注意对患者情志的疏导。

5 验 案

杨某，女，会计，32岁。2011-07-13初诊。主诉：发现泡沫尿3个月余伴茶色尿1周。患者3个月前公司体检查尿常规示：蛋白质(+)，红细胞(+)。无明显腰痠乏力，纳香寐安，患者因工作繁忙，未予重视。2011-07-06患者晨起无明显原因出现小便颜色变深，呈茶色，腰痠乏力明显，双下肢轻度水肿。现症见：形体消瘦，腰痠乏力，纳食尚可，寐欠安，多梦易醒，小便泡沫状，肉眼茶色尿，大便自调，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细弦。查体：双下肢轻度水肿，余无特殊阳性体征。查尿常规：蛋白质(+++)，红细胞(++++)。24 h尿蛋白定量800 mg。尿红细胞位相示：肾性血尿。查双肾、输尿管、膀胱B超未见异常。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：溺血，肾阴亏虚，湿热瘀阻。治宜补肾滋阴，清热凉血，化瘀通络。方药：太子参30 g，黄芪15 g，生地黄15 g，红景天12 g，山茱萸15 g，鹿衔草15 g，蜀羊泉15 g，碧玉散(包)15 g，白茅根30 g，芦根30 g，薏苡仁根30 g，徐长卿12 g，鬼箭羽12 g，蒲黄炭15 g，小蓟炭15 g，玉米须15 g，杜仲15 g，续断15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂后二诊，诉腰痠乏力好转，双下肢无水肿，无肉眼茶色尿，诸恙好转。查尿常规：蛋白质(+)，红细胞(++)。依上方加女贞子15 g、墨旱莲15 g、土茯苓15 g、白及10 g，煎服法同前。08-03三诊，患者自诉精神转佳，无不适症状。尿常规：蛋白质微量，红细胞(+)。24 h尿蛋白定量360 mg。依二诊方加桑螵蛸10 g、景天三七15 g，煎服法同前。08-17四诊，诉无明显不适症状。尿常规：蛋白质微量，红细胞(+)。24 h尿蛋白定量210 mg。治守前方。3个月后随访，患者无明显不适症状，尿常规、24 h尿蛋白定量检测均正常。

按：蛋白尿、血尿是慢性肾小球肾炎常见的临床表现，属中医学溺血、肾水、虚劳的范畴，病变脏腑多在脾、肾，基本病机为脾肾亏虚，湿浊内蕴。脾气亏虚，水谷精微不能疏布，肾气亏虚，封藏失职，精微物质外泄于尿中则为蛋白尿。肾气不足，膀胱气化失司，则见水肿。病久阳损及阴，肾阳虚损则累及肾阴，而肾阴不足，心肾失交，故夜寐差。虚火灼伤肾络，则见尿液颜色改变。久病气虚，因虚致瘀，应在扶正的同时兼顾化瘀。本方中以太子参益气养阴，红景天、景天三七活血兼以扶正，合用攻补兼施，气充血活。气虚者补之以甘温，气虚明显故配黄芪，实脾益胃以升清阳，可补一身之气。气充则固摄有力，配合薏苡仁根、碧玉散、玉米须清热利湿兼以退肿。徐长卿、鹿衔草祛风胜湿；生地黄、女贞子、墨旱莲清热育阴；白茅根、芦根清热凉血止血；山茱萸、杜仲、续断温肾强腰膝；蒲黄炭、小蓟炭、鬼箭羽、白及则为血瘀而设，止血不留瘀。瘀留日久可化为毒，则配伍蜀羊泉、土茯苓解毒除湿。患者病情好转，加以桑螵蛸补肾阳兼以涩精，减少蛋白的流失。全方抓住气虚阴虚湿阻本质，用药主次分明，疗效确切。

[1] 覃光球，覃辉艳，王芳，等.红景天胶囊的缺氧耐受力功能试验研究[J].实用预防医学，2013，20(5):615-616.

[2] 陈雪梅，周凡，马芹，等.不同红景天属植物的药理活性研究进展[J].新疆中医药，2013，31(3):88-91.

(本文编辑：石 康)

※ 项目来源：2012年度高等学校博士学科点专项科研基金资助课题(编号：20123107110004)；上海市科学技术委员会科研计划项目课题(编号：08411962400)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 200021

王福岗(1985—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医药防治慢性肾脏疾病的临床研究。

R696.8

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1002-2619(2014)03-0325-03

2013-05-06)