宫颈环扎术的临床应用及变化

梁云泰 张国华 柳和华

·综述与讲座·

宫颈环扎术的临床应用及变化

梁云泰 张国华 柳和华

宫颈环扎术；宫颈机能不全；延长孕周

晚期流产、早产，一直是困扰着妇产科的难题，出现晚期流产或早产对患者及家属身体和精神上有极大的伤害，如何降低或避免晚期流产和早产，是大家共同追求的目标，虽然有各种各样病因，宫颈机能不全是最大的原因之一，宫颈环扎术是解决这种问题的有效方法之一，宫颈环扎术一些适宜性变化和拓展性应用，综述如下。

1 筛查宫颈机能不全高危人群

1.1 先天性宫颈机能不全 临床中有初次妊娠时就发现有宫颈机能不全病例，据报道有32%的是宫颈机能不全是由先天性因素导致[1]，而先天性因素容易被忽视。所以对不孕、复发性流产、辅助生育术前的患者，在宫腔镜检查的同时，应了解宫颈松紧度，以便早期诊断。

1.2 后天性宫颈机能不全 主要是创伤：(1)分娩时急产，臀位助娩，胎吸或产钳助娩，巨大儿等引起的宫颈裂伤[2]；(2)活跃期剖宫产术，第二产程剖宫产，子宫切口过低或切口延长也会造成宫颈机能不全；(3)连续流产，粗暴扩张宫颈也会损伤宫颈内口；(4)宫颈病变越来越年轻化，宫颈锥切术也在上升；促使宫颈机能不全病例上升。

1.3 妊娠期宫颈状况 妊娠期宫颈的功能状况是一个连续变化的过程。正常孕妇宫颈长度随着孕周仅有轻微缩短(0.03 cm/周)或不变，宫颈机能不全的孕妇随着孕周增加明显缩短在孕周0.4～0.8 cm[3]。经阴道超声比经腹超声更直观，准确[4]，不仅可以直接观察宫颈长度，而且可以测量宫颈宽度，内口大小，了解羊膜囊突出的情况和宫颈厚度。如果在妊娠24周以前，宫颈长度不足25 mm，联合检查IFN阳性，应该进行必要的合理干预。

1.4 感染因素 反复阴道炎发作、细菌性阴道病等，加上妊娠期宫颈潮红、糜烂，导致宫缩的出现和宫颈成熟。感染也可引起胎膜早破，加重了宫颈机能不全。

1.5 理化因素影响 (1)孕期营养不均衡，经常出现低血钾、低血钙[2]影响导致腹胀、腹泻、便秘等情况，增强了腹腔压力，出现了早产。(2)孕期进行贫血，铁蛋白检测，了解C-反应蛋白情况，定期分泌物检测和培养，B族链球菌检查等都可了解到宫颈机能不全相关因素。

1.6 精神因素 长期抑郁、焦虑的患者，尤其担心手术成败，更易出现宫颈机能不全。

1.7 其他 怀孕期间吸烟、酗酒或者服用其他药物，患有传染病、多胎妊娠，既往有早产史，缺少维生素和营养物质摄入，体重较轻，年龄<18岁或≥40岁等都应列入筛查对象。

2 确定宫颈机能不全的患者标准

是否行宫颈环扎术，仍然要详细询问病史，妊娠经过，临床表现，B超或宫腔镜检查，以及孕期监测，加强沟通，来决定手术和手术方式，不能单纯以宫颈长短为标准。也不能宫颈长度缩短等同于宫颈机能不全。

2.1 非妊娠期诊断标准 (1)既往有2次以上中期妊娠自然流产史或早产史。即妊娠3个月后发生无痛性宫缩扩张，胎囊膨出至阴道内，之后发生破水，胎儿迅速娩出的过程，并且胎儿无畸形。(2)Hegar试验，即宫颈内口可顺利通过8号扩张器，子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平宫颈管宽度≥6 mm，呈病理性扩张。(3)宫颈球囊牵引：即将一可调节球囊置入宫腔后向外牵拉，测量宫颈承受力，从而了解宫颈情况[1]，当牵引力<600 g时，即可疑宫颈机能不全。

2.2 妊娠期诊断标准 (1)宫颈检查：宫颈管消失和宫颈口扩张，最典型是妊娠中期无痛性宫颈开>2 cm以上，其中宫颈软化更重要。(2)B超宫颈的监测：不同研究者检测宫颈选择的孕周不同。Taipale等[5]认为在孕18～22周检测宫颈预测早产，尽早预防。而曾红艳等[6]认为，孕24～28周为检测宫颈较佳时机。但普遍采用标准为孕15～20周时宫颈长度<20 mm，即可做出诊断。对于高危孕妇，开始筛查孕周为15周，一些病情严重孕妇可以在15～19周做出诊断，另一些孕妇则在20～24周可以做诊断，时间间隔为1～3周[7]。丁仁波等[8]推荐诊断标准：①2.5 cm<宫颈长度≤3.0 cm可提示诊断，宫颈长度≤2.5 cm可明确诊断；同时有；②宫颈内口宽度≥1.2 cm；③宫颈管宽径≥0.5 cm；④羊膜囊向宫颈管内突入，囊内含有或不含有胎体。都可明确诊断。宫颈长度>3.0 cm时若只具备②、③、④中的一项，应间隔1～2周定期随访复查B超，直至诊断明确[8]。B超有时也可做宫颈应力实验。当宫颈长度>32 mm颈管无开大征象者预后良好；宫颈长度<28 mm为危险值，宫颈管扩张>8 mm则需要行宫颈环扎[9]。(3)宫缩监测。(4)胎儿纤维连接蛋白测定。(5)宫内感染监测：体温、脉搏、血常规，C-反应蛋白及阴道分泌物等。(6)胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测[10]。

3 宫颈环扎术分类

按手术途径可分为经腹和经阴道两种，经腹不仅在环扎时需开腹手术，手术复杂，分娩时要选择剖宫产，不提倡。只是针对经阴道宫颈环扎失败患者或宫颈残余组织过少的患者。宫颈环扎术，按妊娠情况分为孕前和孕期，通常在妊娠期进行，根据手术时机，有如下分类。

3.1 预防性宫颈环扎术：对于高危患者，在既往发生流产孕周前对患者进行宫颈环扎。

3.2 治疗性宫颈环扎术：经阴道B超动态监测发现宫颈长度缩短而进行的宫颈环扎。

3.3 紧急环扎术：对于常规产检时发现孕妇无痛性宫颈扩张，胎膜膨出，而采取紧急环扎。

3.4 再次宫颈环扎术[11]：有的学者称之为“援救”环扎术[12]，第1次环扎失败后再次补救环扎。

4 关于宫颈环扎术

4.1 妊娠期宫颈机能不全手术时机 (1)在妊娠18周前行预防性宫颈环扎术。(2)有晚期流产史或早产史的高危孕妇，应在孕12周后间隔2～3周定期监测宫颈长度及宽度，如宫颈进行性缩短，或内口呈漏斗状改变时，应行治疗性宫颈环扎术[13]。

4.2 手术方式 经阴道宫颈环扎术可分为McPonald法(宫颈荷包缝合)、shirodkar法，改良shirodkar法，还有单褥式U字形缝合术，双褥式U字缝合术，左右交叉褥式缝合术以及宫颈侧方或前方褥式缝合术等[10]。梁云泰等[2]根据宫颈长度和宫颈口扩张情况，采取不同缝合方式，取得良好效果。

4.3 拆线时间 (1)临床认为妊娠满36周，如出现宫缩，应及时拆线；当妊娠满38周仍未临产也建议拆线。(2)宫颈环扎术患者出现胎膜早破，妊娠22～31周期间，如果不会增加难产，裂伤，子宫破裂的危险，可以保留至临产，否则拆线；<22周或≥31周建议拆线[14]。

4.4 并发症 出血、感染机会比较少，直肠和膀胱损伤很少发生，主要是胎膜早破和缝线的异物刺激，临床上发现如果环扎线结大、硬、粗，打结在宫颈前上方，对膀胱有刺激反应，患者总有小便感觉，所以有时线结大小，方向很重要，避免给患者带来不必要的麻烦。宫颈受伤，瘢痕形成，以及每次妊娠都需要做环扎术是其远期并发症[15]。

4.5 宫颈环扎术拓展应用和变化 (1)紧急环扎术是阻止晚期流产、早产惟一手术干预方式，能够有效地延长孕周[16]。国内学者研究发现，采取紧急环扎术和宫缩抑制对早产临产进行干预，可明显延长保胎天数，增加34周以后的分娩率[12]。并且同时指出，及早发现宫颈机能不全，并尽早施行宫颈环扎术，比单纯的卧床休息，应用保胎药物保胎治疗，明显降低流产及早产的发生率。(2)前置胎盘伴有出血、有早产倾向的25～32周孕妇，可以通过宫颈环扎术，延长孕周[14]。目前认为孕25周前因胎盘有“移行”可暂不考虑手术，孕34周后发生早产的孕妇尽量使用期待疗法延长孕周。(3)初次环扎术后，发现宫颈有进一步缩短或扩张后，在排除有感染前提下，争取在宫颈口开大前行再次宫颈环扎术，均采用McDonald术[11]。再次或反复宫颈环扎术，指的是此次妊娠非常困难，胎儿珍贵，但环扎术后又出现宫颈缩短，宫口开大，环扎失败的患者，通过密切随访，反映其临床应用价值[17]。(4)应用生物蛋白胶封堵胎膜早破患者，同时结合宫颈环扎术，患者容易接受，延长了孕周，提高了新生儿成活率[18]。(5)中央性前置胎盘并发胎盘植入，在剖宫产术中采用宫颈环扎术，起到有效止血作用，降低了子宫切除率[19]。(6)累及宫颈的植入型凶隆型前置胎盘，在剖宫产术中出血汹涌，并且膀胱与子宫下段粘连致密，行子宫次全切除术+宫颈环扎术，既起到了充分止血，又降低泌尿系统损伤，缩短了手术时间，减少了感染，而且保留了宫颈，对年轻女性身心健康有一定安慰作用[20]。

反复流产、早产孕妇，十分焦虑，宫颈机能不全是常见原因，宫颈环扎术对其是有很好的疗效，并且宫颈环扎术操作简单，并发症少。临床上发现宫颈环扎术对前置胎盘、胎膜早破孕龄延长8周，以及在前置胎盘抢救过程中起到了有效的止血作用，所以充分发挥和应用宫颈环扎术，造福我们患者。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.051

050011 河北省石家庄市第四医院

R 713.4

A

1002-7386(2014)22-3476-03

2014-05-20)