血红蛋白稳定性与临床预后之间的关系

余学清　郑勋华

近年来,慢性肾脏病(CKD)已成为继心脑血管疾病和癌症之后又一威胁公众健康的重要公卫生问题。贫血是CKD最常见的并发症之一，其发生率和严重程度随肾功能的下降而逐渐上升，是导致CKD患者心血管疾病(CVD)高发病率和病死率的重要危险因素。近20年来，尽管红细胞生成刺激剂(ESA)类药物的临床应用使患者血红蛋白(Hb)水平明显改善，但患者的达标率及临床预后还有很大的改善空间。有证据显示，CKD患者的预后不仅取决于Hb的绝对浓度，还与治疗期间Hb的变异性密切相关。

Hb变异性是指在一定的时间内，Hb水平在靶目标或一定水平上下的波动范围。早期的研究表明，Hb变异性在维持性血液透析患者中是相当普遍的。6个月的观察期内，仅10.5%的患者Hb水平维持稳定，且只有6.5% 在靶目标范围内(110～125 g/L)；有39.5%患者的Hb水平出现大幅度的波动。另外有学者发现接受促红细胞生成素(EPO)治疗患者的Hb水平随着治疗时间的延续升高或降低，然后回归开始的轨迹，由此提出Hb周期性变化的概念(Hemoglobin cycling)；出现Hb周期性变化的患者超过90%，变化幅度>15 g/L，持续时间>8周，每年Hb变化周期的均数是3.1±1.1次。同样的情况也出现在透析前的CKD患者，在接受ESA治疗的第一年内，85.3%的患者出现Hb水平变异。

Hb变异性普遍见于CKD患者，其是否对患者的疾病的进展和预后产生影响，仍然存在争议。Hb变异性相关因素很多，包括药物相关的因素、患者自身因素、疾病状况、铁缺乏状态、感染与炎症及恶性病变等。是这些因素本身直接对患者的预后产生影响，还是由于Hb的大幅度的变异而发挥作用，目前尚无定论。但多……