卵巢反应性预测的研究进展

郭悦，杨菁，方健叶

（武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060）

控制性超排卵过程中，不同患者对外源性促性腺激素（Gn）的反应性存在个体差异，这可能与卵巢储备功能、卵巢组织、细胞的促性腺激素受体含量和卵巢局部的旁分泌和自分泌活动程度有关。卵巢反应性主要分为三类：高反应、正常反应和低反应。准确预测卵巢反应性是制定个体化治疗的关键。目前常用预测指标包括年龄、窦卵泡数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、基础抑制素B（bINHB）、基础卵泡刺激素（bFSH）等。面对同一名患者，临床上经常会遇到上述指标预测的结果不一致的情况。现就卵巢反应性的诊断标准、临床上常用的各指标的预测价值进行总结。

一、卵巢反应性的诊断标准

目前对于卵巢反应不良与高反应尚无统一广泛使用的标准，导致各文献采用的标准不一致。

卵巢低反应是指对促排卵方案完全无应答或者应答程度低，是卵巢老化的征兆。文献采用的诊断标准有：优势卵泡或获卵数≤3～＜5个）；雌二醇（E2）峰值＜25百分位或≤367pmol／L 至 ＜1，835pmol／L；前一个促排卵周期取消；Gn用量增加（≥44支）；促排卵时间延迟（Gn使用≥15d）［1］。2011年在欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）年会上制定的博洛尼亚标准［2，3］，提出以下3点中至少符合2点可定义为低反应：（1）年龄≥40岁或存在其他卵巢低反应风险；（2）有卵巢低反应历史（常规刺激方案获卵数≤3个）；（3）卵巢储备检测提示异常（如窦卵泡数＜5～7个或者AMH＜0.5～1.1ng／ml）。此标准的适用性仍需更多大样本临床试验来证实。

卵巢高反应是指卵巢对Gn的刺激异常敏感，超出了促排卵所期望的合理水平与可调控的范围，影响患者的健康。文献采用过的标准包括：总卵泡数≥14个或单侧卵巢卵泡数＞10个或获卵数＞15个；HCG日E2＞3，000pg／ml（11，010pmol／L）或 E2峰值＞75～90百分位［4］；有卵巢过度刺激综合征（OHSS）史或因OHSS风险致流产史；多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

二、预测卵巢反应的各指标概述

1.年龄：窦卵泡数量和卵母细胞质量随年龄增长而下降。有荟萃分析显示，对于大的年龄跨度段，年龄可以影响FSH与AFC，但不直接影响AMH。AFC与AMH可以显著提高年龄的诊断效能，但反之，添加年龄用以辅助AFC、AMH预测卵巢反应，诊断效能没有提升［5］。此外，初潮年龄早（＜13岁）也与卵巢储备减退有关［6］，但尚缺少文献报道其与体外受精（IVF）治疗中卵巢反应间的联系。同一年龄对应的生育潜能可因盆腔手术、肿瘤放化疗、内分泌疾病等原因造成自身年龄与卵巢生理年龄不同步，存在极大的个体差异性。

2.FSH：基础FSH是临床应用最广泛的卵巢储备功能的预测指标。升高的FSH预示着绝经期的到来［7］。大量文献报道了高FSH对卵巢低反应的指示作用，总结发现特异性高（80%～100%），敏感性低（10%～30%），若检测样本是卵巢反应较好的人群，假阳性也高。与此同时，FSH对高获卵数、OHSS的预测价值相对较低。此外，不同月经周期间、同一月经周期内FSH水平的波动性也导致单次测量值的预测能力有限。由于测量手段、参比试剂不同，FSH绝对值在不同中心间存在差异，导致界值不能被直接使用。

3.AFC与卵巢体积：超声测量的AFC和卵巢体积均是判断卵巢反应性的重要指标。AFC少（标准为总AFC 3～10个）被认为和卵巢低反应、妊娠失败有关。文献报道，当以全体IVF患者为样本评估卵巢低反应（标准：周期取消、卵泡数或获卵数＜3～4个）和AFC少（总卵泡数≤3～4个）的相关性时，特异度高达73%～100%［8］。但AFC的测量缺乏标准化依据。不同医师对于最佳画面的选择、测量标准（二维超声下卵泡直径2～5mm、2～10mm或3～8mm）、计数和操作方法存在不同，使得即使在同一台机器上操作，结果也会有所差异。在这个测量标准化问题上许多人尝试过改进［9］，可是和颈项透明带测量等已成熟的方法相比，改进程度依然有限，而运用三维超声进行自动卵泡跟踪技术却有了长足发展［10］，它可以减少因操作者和患者的不同带来的个体性差异［11］，可以实现自动采集图像、自动图像回顾、质量集中控制等。此技术前景广阔，但尚未广泛普及。

随年龄增长，卵巢体积逐渐下降，这被认为和卵巢老化有关。卵巢体积的计算方法是对同一卵巢截取三个平面，用椭球形体积公式来计算：体积＝D1×D2×D3×0.52。有文献报道过在同一月经周期内卵巢体积存在差异［12］，但这些观察并不连续。另外，即使不考虑B超医师的个体差异，卵巢体积测量尚需要特殊的设备支持。其预测价值的研究会将病理性卵巢排除在外，这包括了PCOS、子宫内膜异位症和卵巢囊肿，由此导致代表性不佳。总体而言，卵巢体积与卵泡数、获卵数存在一定相关性，但对妊娠结局的预测能力较差。

4.AMH：AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌［13］。2002年，Seifer等［14］在一项小样本研究中首次提出了用AMH预测卵巢反应。2006年，Fleming等［15］深入挖掘了AMH和卵泡募集数量间的关系。AMH的第一次大规模应用是在2007年，显示它能作为一项可靠的标志物用来体现卵巢在促排卵过程中的反应性：＜1.1pmol／L提示无反应（未能注射HCG）；1～5pmol／L提示低反应（卵泡数或获卵数≤2个）；5～15pmol／L提示反应正常（获卵数3～20个，中位数为7个）；＞15pmol／L提示高反应（获卵数＞20个）［16］。近年来的荟萃分析也证实AMH能同时预测卵巢低反应［17］和高反应性［18］。当以总体IVF 人群为样本，采用 0.2～0.7mg／ml（ELISA检测）作为低水平AMH的判断点来预测卵巢反应不良（标准：卵泡数＜3个或获卵数2～4个），敏感度为40%～97%，特异度为78%～92%；以卵巢反应不良高风险人群作为样本评估也能够获得较好的结果；但对卵巢功能整体较好的人群预测效能相对较差。

总体而言，AMH和AFC具有相同的检验效能［17，18］。后者也反映了始基卵泡数目［19］和卵泡的募集率［19－22］，其相似性导致AMH 与AFC的检验结果强烈相关［23］。和AFC不同的是，血清中AMH水平除反映窦卵泡数目以外，还涵盖了颗粒细胞所有其他信息，包括卵泡大小、颗粒细胞成熟度、卵泡内环境甚至个体的基因信息如单核苷酸多态性。而AFC在月经周期间、周期内和不同患者间的变异程度较 AMH 大［18，23］。

AMH对卵巢反应性的预测价值近年来被给予了高度关注与肯定［24］。但由于检测结果不稳定［25，26］、检验方法和检测试剂的多样化、缺乏国际质量控制体系标准，导致AMH的高低界定标准不统一。特别需要关注的是，AMH成分不稳定，标本采集后需要立即离心，否则放置于室温会出现40%水平的波动，这使文献中报道的结果受到怀疑［27］。此外，AMH对卵巢反应性的预测效能还受到了促排方案的影响。在拮抗剂方案中其预测获卵数的能力不及在长方案中［28］，原因是前者以减少OHSS风险为代价，未能尽可能获取更多的卵母细胞［29，30］。而对卵母细胞质量［31］以及妊娠率、活产率［32］等妊娠结局［33］方面的预测，AMH同样不适合。因此，有荟萃分析提出，结合年龄、AFC与AMH三者判断卵巢反应更有优势［34］，ROC曲线下面积（AUC）可达0.81～0.85。可信度方面，目前关于AMH研究的纵向数据和前瞻性研究数量仍然较少，不适宜将其预测价值延伸至IVF以外，如生育力保存等领域。

5.INHB：同AMH一样，INHB也是小卵泡产生的糖蛋白激素。AMH主要由窦前卵泡和小卵泡分泌的，而INHB主要由前者所分泌。随着年龄的增长，卵泡数量逐渐下降，AMH与INHB水平也随之下降。INHB的负反馈作用使黄体晚期、早卵泡期垂体分泌FSH提早且增多，新一批卵泡发育提前，E2水平升高，整个卵泡期及月经周期长度缩短。

受促性腺激素释放激素（GnRH）和FSH药物影响，INHB在不同的月经周期间存在波动。用其评估卵巢储备，结果并不可靠［27］。不同研究对低水平INHB的界定差异大（40～141pg／ml）。以全体IVF人群为样本，INHB（界定值40～45pg／ml）对卵巢低反应的预测效能敏感度为40%～80%，特异度为64%～90%［8］。当用于预测妊娠结局，INHB的检验效能也不高。总体而言，不推荐使用INHB预测卵巢反应性。

6.E2：月经第2～4天的E2水平在不同周期间存在波动，一次E2测量值高并不能得出卵巢储备下降的结论，只能用于作为判断FSH是否“正常”的辅助指标。卵巢功能减退，E2提早升高，负反馈作用于垂体导致本升高的FSH降至“正常水平”，使FSH不能提示实际卵巢功能。早卵泡期FSH水平在正常范围内，E2水平升高（＞220.2～293.6pmol／L），可能预示卵巢反应不良、周期取消率升高、妊娠率降低［35］。

7.克罗米芬兴奋试验（CCCT）：CCCT是于月经第3天测量FSH，第5～9天连续每日口服100mg剂量的克罗米芬，第10天再次测定FSH，升高则提示阳性，意味卵巢储备功能下降。然而很多研究发现，不同月经周期之间该试验结果存在差异，可靠性受到质疑。Hendriks等［36］系统性回顾了用CCCT预测卵巢反应不良的效能，敏感性达35%～93%，特异性为47%～98%；预测妊娠结局的敏感度为13%～66%，特异度为67%～100%。与基础FSH、AFC的检验效能相比，CCCT并不能明显提高预测卵巢低反应与妊娠结局的准确度。

8.卵巢反应性的联合预测：整体而言，AMH与AFC预测的准确性较其他指标更高。考虑到单一指标的预测能力仍然有限，有人提出联合运用上述指标来预测卵巢反应，包括高风险评分系统和多因素回归模型。然而这些方法得到的公式过于复杂，大规模应用于临床比较困难，而且对于各指标未能提供清晰的界定范围。Jayaprakasan等［37］联合使用AMH、INHB、AFC和卵巢体积进行前瞻性分析，得到结论：只有AFC与AMH能够预测卵巢低反应，联合预测并不能提高对于卵巢反应的诊断效能，也不能用于预测妊娠结局。何于夏等［38］对比了单一指标与多指标的检测效能，发现对于卵巢低反应，使用AMH、FSH与AFC联合预测可以提高检测效能，从0.840提升至0.861，但不能提高对于卵巢高反应的预测效能。介于多因素模型的提升效果有限、公式复杂等原因，使其临床应用意义极其有限，而高风险评分系统则需要更多的临床试验来证实。

三、问题与展望

综上所述，年龄、FSH、AFC和卵巢体积、AMH、INHB、基础E2、克罗米芬兴奋试验、联合预测均对评估卵巢储备功能以判断促排卵过程卵巢反应性有一定作用，但均有限。AMH、AFC、卵巢体积、INHB与卵巢反应性呈正相关，年龄、FSH、基础E2呈负相关。和其他指标相比，AMH对于卵巢反应的预测最为可靠。未来研究需要建立基于卵巢反应预测指标的个体化治疗方案，提高卵巢反应不良患者的妊娠率，降低高反应患者OHSS的发生率，提高活产率。扩展至IVF以外领域，卵巢反应的预测可以帮助因社会、经济缘故暂时没有计划妊娠的妇女设计未来的生育方案，推动非医疗需求的生育力保存如卵母细胞冷冻技术的发展，从而提升女性的生育自主权，有利于社会的良性发展。

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