瘘管切除合并内口结扎治疗肛瘘临床疗效分析(附74例报告)

周峰 叶绍顺

(1 南京中医药大学第三附属医院全国肛肠医疗中心 江苏南京 210001；2 南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210029)

肛瘘是肛肠外科的常见病、多发病，治疗不彻底多易复发，全国肛肠病诊疗中心(南京市中医院肛肠科)2008年8月至2012年2月采用瘘管完全切除合并内口结扎的手术方法治疗了74例内口在齿线附近的肛瘘患者，方法较容易掌握，疗效可靠，治愈率高，无复发，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 74例患者，男51例，女23例，年龄17～76岁，中位年龄32.8岁。单纯性肛瘘41例，半马蹄形肛瘘17例，全马蹄形肛瘘7例，两个以上外口的复杂性肛瘘5例，肛管括约肌上型肛瘘4例。术前均行直肠肛管腔内B超检查，给予内口定位，确定内口位置在齿线附近，其中69例内口位于截石位6点处，2例内口位于截石位1点处，另3例内口分别位于截石位3、10、11点处。行电子肠镜检查72例患者正常，2例为慢性直肠炎。

1.2 手术方法 74例患者均采用鞍麻下进行手术，全部取侧卧位，常规消毒手术野，再取探针探定内口位置与手术前检查肛门腔内B超相吻合，单纯性肛瘘先沿瘘管走向于肛周外侧做一梭形放射状切口，潜行锐性游离出瘘管的管道组织，再沿着瘘管走向向齿线处做锐性分离，略超过齿线上端约1～2 mm，于7号丝线结扎，离断残端组织，凡士林纱布填压伤口，敷料外固定，完成手术。结扎的7号丝线一般在10～14 d自行脱落。半马蹄形或全马蹄形肛瘘，可先于远端外口处做肛周外梭形放射状切口，沿瘘管的走向向肛门后方潜行剥离瘘管组织，再于肛门截石位5点或7点做一放射状切口，给予保留皮桥旷置，并沿瘘管向齿线处做锐性分离，同法于内口上端结扎；肛管括约肌上型肛瘘，也先沿瘘管的走向彻底切除瘘管壁组织和残留的死腔，创面位置可超过内口位置，同时修整创面至引流通畅，最后于齿线附近探定内口位置，同法结扎内口，也可将内口剖开，于两侧分别结扎。

处理内口时一定要在其上端约1～2 mm处结扎，低于内口结扎，将使肛瘘原发病灶组织残留；探查确定内口时，不可暴力通过，以避免人为制造内口而误伤正常组织，同时真正的内口却没有结扎，使得肛瘘没能得到彻底治疗；另外，在锐性剥离管道组织时，应尽可能多的保留括约肌组织，以免损伤肛门正常的生理功能。

1.3 术后处理 手术后6 h开始进食流质，次日即可正常饮食，静脉应用抗生素3～5 d，保持1～2 d排大便1次，排便后给予中药薰洗，以利于创面去腐生肌，早期1～2周每日换药2次，换药时给予碘伏擦拭，凡士林纱布填压内口创面和肛周伤口，促进创面分泌引流，后期约2周后可每日换药1次，直至创面完全愈合。

1.4 结果 74例患者全部治愈，住院时间为12～23 d，完全愈合时间为22～47 d，肛瘘症状和体征均消失，创面愈合良好，无其他并发症出现，痊愈后肛门生理功能正常，外观完整，无移位，有2例患者在愈合后早期出现黏液泄漏，嘱其坐浴热敷，8～10 d后症状消失，无肛门失禁及肛瘘后遗症，随访6个月，无1例复发。

2 讨 论

肛腺感染是肛瘘形成的原因。临床上绝大多数肛瘘属于腺源性肛瘘，肛腺感染后形成肛周软组织炎，感染的肛腺开口处上皮组织向腔内延伸，形成皮化了的内口，脓肿排脓后脓腔缩小，纤维组织增生，形成瘘管，穿破皮肤后的管口形成肛瘘外口[1]。齿线处隐窝腺感染是目前公认的肛瘘发病学说[2]。基于肛瘘的病理解剖特点，肛瘘是难以自愈的，手术仍是治疗肛瘘的根本方法。瘘管切除合并内口结扎术式根据肛瘘是肛门腺感染的学说，彻底切除肛瘘内口感染的肛隐窝并缝合封闭，瘘管切除，保存或不过多地切断括约肌，是肛瘘Praks手术[1]的改良术式。手术治疗肛瘘的关键是准确寻找内口及主、支瘘管的切除，内口处理的范围要足够，外口、窦道的切除及创面的处置要使得引流足够通畅[2]。在手术中如果因外口距肛缘过长，瘘管部分切除后可以适当做部分缝合以缩小创面，加速创面愈合，减轻术后患者痛苦。同时,闭合内口，避免肠内异物进入创面而影响创口愈合。该术式提倡在完整切除瘘管、结扎内口的基础上，同时注意保护括约肌，保证肛门功能的完整性，避免术后肛门闭锁不严、肛门潮湿、瘙痒等并发症[3]。

目前在临床上众多肛肠专科医生中存在着这一不良倾向[4]：把肛瘘支道当作肿瘤般扩大、隧道式切除，遇到内口却简单处理，甚至不用探针而用血管钳捅入肛管，形成人为内口，而遗漏真正的原发内口。其结果是复发率居高不下，进入了“重支道，轻内口”的误区[5]。我们认为内口既是发病的基础，也是预后的关键因素。因此在治疗上一定要做到拔根塞源，则毒散窦实[6],即使遗留部分支道未除，也会机化充实，而无复发之虞。

本术式的基本点提出的是在完全切除瘘管窦道的基础上同时彻底结扎了肛瘘的内口，这一术式使得内口机化的组织以及由于长期慢性炎性刺激所形成的瘢痕结构因营养血流的阻断而坏死脱落，从而内口基底新鲜的创面得以完全显露，由于缺少了炎症瘢痕组织的阻碍和刺激，裸露的创面易被由手术创伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织，不久即被生长旺盛的新鲜肉芽组织所填充覆盖，原来内口由手术处理后的创面经过细胞增殖和基质沉积，可达到初步修复，这样因为内口炎性瘢痕组织的完整脱落，基底创面被新鲜肉芽组织完全填充，使得引起肛瘘慢性感染的原因得到彻底治疗，基础病灶得以彻底清除。加上窦道、外口创面处理引流充分，后期伤口管理得当，创面可以达到良好的愈合。这种手术方法，易于掌握，值得推广，治疗肛瘘时能够完全保护肛管括约肌，不影响肛管功能，必要时不妨碍进一步手术的可能。局部创面小，组织损伤少，减轻患者术后痛苦，明显缩短愈合时间，最大限度地保持肛门直肠环的完整连续性，减少手术对肛周组织的损伤，避免术后对肛门功能的影响。对于瘘管位置较高而内口仍在齿线附近的肛瘘即肛管括约肌上型的肛瘘，我们仍然可以采用这一术式，其优点是患者避免了挂线和紧线的痛苦。不过，切除窦道和死腔的位置往往会超过内口的位置，值得注意的是，在清除炎性瘢痕组织的同时要保护好肛管黏膜的完整性，切忌在内口的上方损伤直肠黏膜，而形成位置更高的人造内口。尽管有些瘘管位置较高的肛瘘，手术处理内口时，操作范围较大，但如果内口处理不彻底，残留炎性瘢痕坏死组织和窦道死腔，都有导致肛瘘复发的可能，从而给患者加重身体和经济上的损失和负担，因此，我们采用瘘管切除、内口结扎这一手术方法以提高肛瘘的治愈率所付出的代价是值得的。本临床研究的意义旨在通过对肛瘘手术的改进来客观地评价术后肛门功能状况，以此验证瘘管切除合并内口结扎术治疗肛瘘时在保护括约肌功能，缩小术后肛门疤痕面积，减少术后并发症，缩短手术痊愈时间的同时，保证肛瘘的治愈率，进一步促进肛瘘治疗学的发展，造福广大肛瘘患者。

参 考 文 献

[1] 杜如昱，王杉，汪建平(译).结肠与直肠外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社：2009：268-281.

[2] 张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社，1998:167.

[3] 叶伟明.内口黏膜瓣封闭高位隧道式切除治疗高位肛瘘疗效分析[J].中国临床保健杂志,2004,7(3):178-120.

[4] 张学军.内口缝合瘘管多切口引流术治疗高位肛瘘36例[J].重庆医学杂志,2008,37(9):1019-1020.

[5] Gokulakkrishna S,Jasneet SB,Ahmed A,et al.the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques[J].Dig Surg,2012，29:292-300.

[6] 郑雪平.丁义江教授治疗高位复杂性肛瘘的经验[J].江苏中医药杂志,2009,41(6):13-14.