腔镜手术治疗结直肠癌老年患者的临床疗效

覃绍胜，李 俊 (柳州市柳铁中心医院普外科，广西 柳州 545007)

腔镜结直肠癌切除(laparoscopic colorectal surgery，LCS)较开放性手术有恢复早、疼痛轻、住院时间短、远期生存率没有差异等优势［1-3］，适用于老年患者。有文献认为老年患者多合并内科疾病，腔镜操作时间长，术后并发症及死亡率较年轻者高［4］。本文回顾性分析2006年1月至2012年12月期间我院收治的143例LCS患者的临床资料，以75岁年龄为界分组比较患者手术情况、发生并发症的危险因素等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者143例均采取腔镜结直肠癌切除，病例选择依据中华医学会腔镜结直肠癌根治手术指南(2006版)［5］建议选取。以75岁年龄为界分为2组，观察组(大于或等于75岁)47例，对照组(小于75岁)96例。观察组右半结肠切除15例，左半结肠切除22例，直肠前切除8例，其他2例。对照组右半结肠切除28例，左半结肠切除42例，直肠前切除19例，其他7例。2组患者在性别、术前平均身体质量指数(BMI)、平均美国麻醉医师病情分级(ASA)、合并症严重度指数(察尔森合并症严重度指数［6］)、手术切除方式等方面无统计学差异(P＞0.05)。腔镜探查肿瘤无法切除中转开腹者未纳入研究。

1.2 观察指标

观察指标包括手术时间、术后并发症发生率、手术死亡及术后住院时间。并发症使用Strasberg等［6］推荐的系统分级，需要全麻下内镜检查治疗或再次手术者考虑严重外科并发症(grade≥3)。手术死亡界定为手术后30 d内死亡。

1.3 统计方法

使用SPSS 17.0统计软件包进行处理。计数资料比较采用χ2检验。计量资料组间比较采用t检验。多元变量Logistic回归评估总并发症和严重并发症发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤近远端切缘长度及肿瘤病理分级上差异没有统计学意义(P＞0.05)。观察组术后并发症:吻合口瘘1例，出血1例，肠梗阻2例，排尿功能障碍1例，总并发症发生5例，严重并发症3例。对照组术后并发症:吻合口瘘3例，腹腔脓肿1例，肠梗阻3例，伤口感染2例、排尿功能障碍1例，总并发症发生10例，严重并发症5例。观察组总并发症较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。外科严重并发症(grade≥3)、平均住院时间、术后30 d死亡情况差异没有统计学意义(P＞0.05)。

腔镜术后总并发症和严重并发症发生的危险因素研究显示，年龄大于或等于75岁和手术时间超过350 min是总并发症发生的危险因素(P＜0.05);手术时间超过350 min和合并糖尿病是严重合并症(grade≥3)发生的危险因素(P＜0.05)。年龄与严重合并症增加不相关(P＞0.05)，性别、术前平均身体质量指数、平均美国麻醉医师病情分级大于或等于3、病理分级大于或等于Ⅲ、术前合并症，如高血压、肺部疾病、肝功能损害不是总并发症和严重并发症发生的危险因素。

3 讨论

腔镜手术目前成为结直肠外科领域流行的手术方式。但国内外学者对其在老年患者中的应用还存在分歧。Kirchhoff等［4］认为老年患者多合并心脑血管疾病，腔镜操作时间长，导致术后恢复困难，增加了手术后死亡及严重并发症的发生率。察尔森合并症指数(CCI)是一种有22种变量(如心脏疾病、糖尿病、脑血管病、艾滋病等)权衡患者合并症条件，预测术后并发症的良好指标，与患者合并症数目直接相关，一般指数小于3，则手术后死亡率降低［7］。本组患者术前 CCI均小于3，观察组合并症指数稍高，术后30 d死亡率和严重并发症发生率与对照组没有统计学差异，但是观察组患者手术后总并发症稍高，可能是老年患者内在体质因素影响，而不是作为操作技术的腔镜本身。而且即使总并发症较对照组稍高，但并未影响到术后死亡率。因此我们认为老年患者病例选择上遵照指南，术前CCI指数评估小于3，术前术后积极处理合并症，行腔镜结直肠切除仍可以取得小于75岁患者相似的恢复效果。我们的结果和Roscio等［8］的研究一致。

本组资料显示年龄大于或等于75岁是总并发症增多的危险因素，不是严重并发症发生的危险因素，而严重并发症的发生对机体的危害往往更大。Yang等［9］研究认为高龄患者在短期疗效方面，特别是心肺功能影响上更能获益于腔镜手术。手术时间大于350 min是术后总并发症和严重并发症发生的危险因素。无论何种手术，手术时间越长，麻醉、创伤应激对患者生理内环境的影响越大，术后并发症发生的概率越大。这也是国内外学者强调腔镜手术必须由有一定腔镜操作经验的医师实施的原因。腔镜外科医师技术熟练程度是手术后并发症发生的危险因素［10］。研究中我们还把患者最多见的4个内科合并症进行了危险因素分析，只有糖尿病与术后严重并发症的发生相关，我们也考虑到腔镜长时间的气腹对老年血流动力学及全麻与血液循环之间潜在的不利影响，但我们没有遇到麻醉学的相关问题，所以在今后研究中我们将关注这一点。今后还将对性别、BMI≥25 kg/m2、ASA分级大于或等于3、病理分级大于或等于Ⅲ是不是术后并发症发生的危险因素等做进一步研究。

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