史锁芳六经辨证治疗外感发热的经验

王刚 周奎龙

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.邢台市人民医院，河北邢台 054031）

史锁芳六经辨证治疗外感发热的经验

王刚1周奎龙2

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.邢台市人民医院，河北邢台 054031）

史锁芳教授治疗外感发热宗仲景六经辨证，遣方用药灵活多变，常取佳效。辨太阳经发热，卫强营弱自汗用桂枝汤，阳气闭郁无汗用麻黄汤，虚人外感用参苏饮、人参败毒散等方。辨阳明经高热，见大渴以白虎汤加减为主，石膏量重多则100余克，阳明腑实发热且见潮热予承气汤辈。辨少阳经寒热往来，治以小柴胡汤为主，重用柴胡30g辛透外邪。辨太阴病发热多属虚人外感，推崇薯蓣丸，伴阳明热盛口渴喜饮用石膏，腹中大实痛加制大黄。辨厥阴病发热，实肝阳虚馁，形成寒热错杂之证，治以乌梅丸、吴茱萸汤、通脉四逆汤为主。辨少阴病发热，素体肾阳不足，复感外邪，有汗用桂枝加附子汤；无汗者用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。附验案1则以说明。

外感发热 六经辨证 中医药疗法

史锁芳教授系江苏省中医院呼吸内科主任中医师、南京中医药大学博士研究生导师，先后师从李石青、曹世宏、单兆伟等名中医及国医大师周仲瑛教授，深得其传。史师从事肺系疾病的中医临床研究20余载，对肺系诸多疾病，如“感冒”、“咳嗽”、“哮病”等均有系统的辨证思想与治疗思路。对于外感发热，史师多宗仲景六经辨证，遣方用药，师古而不泥古，灵活多变，常取得较好的效果。笔者有幸侍诊左右，兹将其对外感发热的六经辨治精粹介绍如下。

1 辨太阳经

邪气外扰，首犯太阳，太阳为身体之藩篱，诸阳之属也。太阳脉连于风府，为诸阳主气，故邪犯太阳，则出现发热恶寒、头项痛、腰脊强、脉浮等症状，此即太阳病之“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，尤其是“恶寒”，此乃辨治太阳病之关键，“有一分恶寒即有一分表证”，此“恶寒”又多兼有太阳经表证，如四肢关节痛、颈项强等，此又当与少阳“寒热往来”之“恶寒”相异。传统上太阳病分为太阳中风及太阳伤寒，此二类辨别的要点为有无汗出。卫强营弱，自汗出者，为中风，方选桂枝汤；阳气闭郁，无汗出者，为伤寒，方以麻黄汤为主，自当区别，不可混用。史师临证用药，虽常用此二方，然不拘于此，临床常根据病人体质及临床表现随证治之。虚人外感，选用参苏饮、人参败毒散等方，又为创建，常谓仲景示人以法，而并非一两张方剂。太阳病又多有兼夹及变证，夹湿者，头重、四肢关节酸重者，病势多缠绵难解，史师宗九味羌活汤之意，药选羌活、防风、苍术、甘草等；咽痛因寒邪痹阻者，加半夏、桂枝等，由热结者，加桔梗、甘草；头项强者，加葛根；口干不甚者，加黄芩；烦躁而渴者，加石膏；头痛者，根据部位，各取引经药；咳喘者，加杏仁、厚朴等。

2 辨阳明经

外邪不解，邪入阳明，阳明为多气多血之经，此期发热多为高热，为邪正交争的极期。阳明经的辨证多分为阳明经证和阳明腑证。

阳明经证的辨证着眼于“大热、大渴、大汗出、脉洪大”之“阳明四大证”。史师指出，尤应重视“大渴”这一症候，阳明里热炽盛，欲饮水以自救，故而“大渴”，方以白虎汤加减为主，其中石膏的用量宜重，多以40～50g开始，酌情加大用量，多则100余克，但一定要顾护脾胃。阳明热盛日久，多有阴伤之象，酌加西洋参补益气阴；阳明日衰，气阴两伤，余热不尽，多选用竹叶石膏汤加减。

阳明腑实证，一般表现为发热、大便难、腹胀等，而发热多以“日晡所发潮热”为特征，史师认为潮热在日晡之时发生，对于诊断阳明病，特别是对诊断阳明病的腑实证，具有重要的意义。而阳明腑实证中大小承气汤的运用，尤其是大承气汤的运用，更是以潮热为第一指征。“其热不潮，未可与承气汤”，治疗上，一般选用大小承气汤及调胃承气汤，但常又取法温病，兼有肠燥津枯者，选用增液承气汤、黄龙汤等；兼有喘促不宁者，选宣白承气汤；兼小便赤痛者，选导赤承气汤等。

3 辨少阳经

少阳病，辨证以少阳的提纲“口苦、咽干、目眩”及“寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”为主，结合“但见一证便是”，抓主证，抓符合少阳病机的主要症状加以辨证。少阳病为邪犯少阳，枢机不利，治以和解少阳为主，方以小柴胡汤为主。小柴胡汤在使用时应注意柴胡的用量，要打破“柴胡劫肝阴”的思想禁锢，史师认为古书谓“柴胡截肝阴”，可能由两种原因造成：（1）不该用而用；（2）该用而用不得法，包括未顾及患者肝阴虚之体及长期大量使用，未护肝阴。对于外感热病，史师常谓，小柴胡汤若要发挥其和解少阳、畅达三焦的作用，需重用柴胡，且柴胡用量要绝对大于黄芩，因为只有柴胡重用，一般达到30g，才能发挥辛透外邪的作用；而中等量，如10～20g则偏于疏肝理气；轻用3～6g则偏于升阳举陷，均不能使三焦邪郁得以透散。少阳为阴阳出入之枢机，故常兼三阴三阳证，兼有太阳表寒者，予以柴胡桂枝汤；兼阳明热盛者，予以柴胡白虎汤；兼阳明腑实者，予以大柴胡汤；兼太阴虚寒者，予以柴胡桂枝干姜汤为主；邪郁本经，引起肝络不和者，原方增入香附旋覆花汤等，随症加减应用，变化无穷。

4 辨太阴病

对于太阴病，多为素体脾气虚弱，感受外邪，属虚人外感的一部分，实际上为三阳经外感发热，而兼有脾胃虚弱之体，临床上除了三阳经外感发热的表现外，又有腹满时作，时腹自痛，食冷腹泻等临床表现，治疗上与三阳经又有所不同，以扶正祛邪为主，史师宗“实人外感发其汗，虚人外感建其中”之旨，方以小建中汤、理中丸为主。史师临证尤其推崇薯蓣丸，《金匮要略》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。方以八珍汤为底方补益气血，健运脾胃，另配以柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白蔹通宣肺气，寓攻寓补，寓散寓收，为不寒不热，不攻不泻，不湿不燥之平剂，临床予气血两补，内外并治之中，具有佳效，可以常服。但患者兼有阳明热盛，口渴喜饮时，石膏又当使用，史师常取法麻黄升麻汤之意，以白虎汤配伍理中丸，标本兼顾；腹中大实痛，难以忍耐，又遵桂枝芍药加大黄汤之旨，于补益脾胃方中，加制大黄等，但顾护脾胃贯穿治疗始终。

5 辨厥阴病

厥阴病，史师认为厥阴病实质上是肝阳虚馁，形成寒热错杂之证。肝阳馁弱，则肝用不及，失却其升发、疏泄、调达之性，因而产生广泛的病症。肝虚之体，复感外邪，“邪之所凑，其气必虚”，邪气内入，更加影响肝用，强调辨证除三阳经外感热病的表现外，仍有肝阳虚所引发的病症，比如四肢逆冷、巅顶疼痛、疲惫、胃脘痛等表现，治疗上以乌梅丸、吴茱萸汤、通脉四逆汤为主。

6 辨少阴病

此多为太少两感之病，素体肾阳不足，复感外邪，辨证要点为发热、恶寒甚，脉微细，舌苔润等。治疗上有汗者，用桂枝加附子汤；无汗者，选用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。史师临证尤注意附子的用量，轻则6～9g，重则40～50g，甚则百余克，常药到病除。史师常谓：陈寒痼冷，投以轻剂，如隔靴搔痒，不能却病，反惹病进，韩信将兵，多多益善，只要辨证准确，煎煮得当，就放手去用，常有意想不到之效。临床运用大剂量附子应把握四点：（1）把握运用指征——①畏寒怕冷、困倦嗜睡；②舌质淡胖或有齿印、舌苔润滑；③面色灰黯带有青色；④痰液多为白色清稀痰或泡沫稀痰。①②为必备，③④为兼夹，临床只要出现①②两主症就可应用。（2）注意煎法，久煎、先煎；＜50g，先煎60min；55g～75g，先煎90min；80～100g，先煎120min；105～125g，先煎150min；130～160g，先煎180min；170～250g，先煎210～240min。（3）掌握祛毒配伍，常配甘草15～30g，干姜10～30g，并用鲜生姜10～20片，绿豆20～30g。（4）重视特殊服法，附子用量在120g以上，加蜂蜜两勺冲服[1]。此外又多有变通，肾阳虚甚，浮越于上，当用温潜法，附子配磁石、酸枣仁等；阳明燥热，口渴甚者，宗舒驰远之法，附子配伍石膏；中阳闭郁，热逼血分，附子配伍水牛角等。

史锁芳教授指出临床上很少有单独一经之病，往往两经或多经并病，另外也不可孤立六经辨证，往往还要和卫气营血辨证、三焦辨证综合起来应用。

7 验案举隅

朱某某，男，40岁。2014年3月19日诊。

患者因咳嗽伴胸痛10天，发热3天收入院。入院前曾在南京某部队医院诊断为双肺肺炎，予以头孢、阿奇霉素等治疗，病情不退反进，出现全身过敏性皮疹，高烧不退，另有膜性肾病史。刻下：发热40.3℃，恶寒，无汗头重，无头痛，无关节酸痛，咳嗽，咯吐白黏痰，痰中有少量血丝，伴咽痒咽痛，轻微胸痛，口干甚欲饮，口苦，全身乏力，胸闷不显，无恶心呕吐，食欲差，咳甚腹满，夜寐欠安，小便偏黄，大便尚调，双下肢轻度浮肿，全身皮肤散在红疹，舌质暗红、苔薄燥，脉细数。听诊：右肺中下部明显湿性罗音。血常规：WBC：13.60×109/L，中性粒细胞百分比：95%。从风寒外感，郁而不解，邪传阳明，波及少阳，三阳合病辨证。治宜疏解三阳邪气，解肌清热为主。方以柴葛解肌汤、麻黄连翘赤小豆汤化裁。处方：

葛根15g，春柴胡35g，石膏50g（先煎），杏仁10g，生甘草5g，炙甘草5g，连翘10g，赤小豆20g，蝉衣6g，苦参10g，知母10g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，川连3g，厚朴10g，荆芥10g，苏叶10g，薄荷6g（后下）。2剂。水煎服，每日2次。

二诊：服上药1剂即汗出热退，2剂药服完后患者恶寒消失，肺部罗音渐消，腹胀渐消，感胸闷，咳嗽，仍有皮疹，咽喉疼痛，痰中带血，舌质红、苔薄，质偏红。处方：竹叶15g，石膏30g（先煎），党参45g，麦冬10g，生苡仁20g，冬瓜子15g，茅芦根（各）40g，瓜蒌皮10g，蝉衣6g，地肤子15g，荆芥10g，水牛角30g，丹皮10g，仙鹤草20g，平地木15g，野荞麦根25g，赤小豆20g，谷芽10g，六曲10g。3剂。3剂服完，皮疹渐退，咳嗽、胸闷、咯血均除，口渴亦止，汗较多，胃纳正常，舌苔薄干、舌质暗红，脉细。复查胸片：右肺少量斑片影，血象正常，准备出院。

按：患者此次发病，先因风寒外感，郁而不解，致使邪传阳明、波及少阳，三阳合病，予疏解阳经邪气、解肌清热治疗后，继而出现阳明气分余热未清，气阴两伤，邪入营分，迫血妄行，气营同病，予清热肃肺，益气生津，兼佐凉营之品后，患者余邪渐清，正气渐复，疾病向愈。本案例充分说明：患者肺炎高热，血象高，因抗生素过敏出现全身过敏性皮疹，正规部队医院不治而转入我院，不能使用抗生素，单用中药1剂热退，3剂肺部罗音消失，血象正常，疗效出奇。中医药治疗急症并不慢，只要辨证准确，方药得当，肺炎也能运用中药获效，同时中药对抗过敏亦疗效确切。

[1]史锁芳.运用大剂附子治疗难治性哮喘探讨.中华中医药学刊，2011，21（8）：1844

编辑：傅如海 吕慰秋

R254.9

A

1672-397X（2014）10-0022-02

王刚（1988-），男，医学硕士，从事呼吸系统疾病临床诊治工作。

周奎龙，dgy1983@aliyun.com

2014-05-18