王敬卿治疗椎基底动脉供血不足4法

曾飞

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

指导：王敬卿

王敬卿治疗椎基底动脉供血不足4法

曾飞

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

指导：王敬卿

王敬卿主任医师认为椎基底动脉供血不足属于中医学“眩晕”、“头痛”范畴，临证常采用息风潜阳、祛风化痰降浊、益气活血、补益肝肾四法。王师指出：本病用药当选用平和之品，不用峻剂，注意顾护胃气，临证注意缓攻缓补；本病阳虚型少见，故一般不用辛热辛温发阳伤阴之品，而当用介类矿物潜阳定眩；同时注重病机辨证，强调有是证用是药，以法组方，以法统方，方随证出，法随证立。

椎基底动脉供血不足 眩晕 头痛 中医药疗法

王敬卿主任医师是南京中医药大学副教授、硕士研究生导师，曾师从国医大师周仲瑛，深得周老真传，业医20余载，学验俱丰，尤其擅长脑血管病的诊治。笔者有幸跟师临证学习，对王师治疗椎基底动脉供血不足有所领悟和体会，现将其经验介绍于下。

椎基底动脉供血不足是临床常见病，表现为发作性眩晕、头晕、头昏或头痛，行走不稳、恶心呕吐、思睡，可伴脑鸣、耳闷堵、黑矇、复视、偏盲、视物模糊、一过性遗忘、跌倒、肢体麻木或无力、共济失调、饮水呛咳、言语謇涩等神经系统定位症状。经颅多普勒超声检查提示椎基底动脉血流速度减慢或增快、供血不足、痉挛或狭窄。动脉硬化和椎基底动脉先天发育异常是基础病因，颈椎病是促发因素，头位改变可诱发。根据椎基底动脉供血不足的相关临床症状可将其归属于中医学“眩晕”、“头痛”范畴，但主要症状为眩晕或头晕。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，提出眩晕与肝、风相关。《素问玄机原病式·五运主病》云：“所谓风气甚，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，提出眩晕为风阳上扰所致。《灵枢·海论》中言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，“上虚则眩”，指出眩晕与髓海不足、肾精亏虚有关。《丹溪心法·头眩》记载：“无痰则不作眩，痰因火动”，提出因痰致眩、痰火致眩的观点。《景岳全书·眩运》指出：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”，提出因虚致眩。明代虞抟提出“血瘀致眩”的论点。王敬卿主任医师在前人认识的基础上，主张椎基底动脉供血不足辨证分为风阳上扰、风痰上扰、气虚血瘀、肝肾不足四型，临证多采用息风潜阳、祛风化痰降浊、益气活血、补益肝肾4法。

1 息风潜阳法

肝为刚脏，体阴而用阳，若情志失调，肝木升发太过，易化火生风，风阳上扰清窍，发为眩晕。此型常伴血压控制不佳，表现为眩晕、头昏，头目胀痛，不能睁眼视物，步履不稳，视物模糊，肢麻震颤，急躁易怒，失眠，面红目赤，耳鸣，口干欲饮，口苦，大便干燥，舌质红、苔黄，脉弦有力等。治宜息风潜阳。方选天麻钩藤饮化裁：天麻10g，僵蚕10g，钩藤10g，牡蛎15g，黄芩10g，川牛膝10g，夜交藤15g，茯苓10g，泽泻10g，决明子10g，益母草10g，川芎10g，丹参15g等。便秘者加火麻仁15g、厚朴10g；心烦失眠者加远志10g、珍珠母30g；急躁易怒、头目胀痛者加龙胆草6g、夏枯草10g、蔓荆子10g。

2 祛风化痰降浊法

平素脾虚之人，饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，滋腻碍胃，脾失健运，聚湿生痰，清阳不升，浊阴不降，加之外受风邪，或肝风内动，挟痰上扰清窍，痰浊蒙蔽清阳，发为眩晕。常有高脂血症、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等危险因素。此型临床较为多见，表现为眩晕、头重昏蒙，或头痛、头如物裹，行走不稳，形体肥胖，胸闷呕恶，口干不欲饮，纳呆，脘腹痞胀，倦怠思睡，肢体困重或浮肿；舌体胖大或有齿痕，苔腻或水滑，脉弦滑等。治当祛风化痰降浊。多以黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减：天麻10g，僵蚕10g，黄连5g，半夏10g，白术10g，茯苓10g，竹茹6g，厚朴花6g，陈皮6g，砂仁3g，石菖蒲10g，太子参10g，丹参15g，赤芍10g，炙甘草6g等。王师指出黄连小剂量使用可健运脾胃，使脾升胃降，痰浊自化。痰常与湿相兼，在化痰的同时选用祛湿之品，如厚朴花、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、苍术、白蔻仁、滑石、扁豆、豆衣等，使痰湿并除。痰浊之本在于脾虚健运失司，配伍太子参、白术、茯苓、山药等益气健脾之品以杜生痰之源。痰易阻滞气机，配伍理气之品如陈皮、枳壳、厚朴、木香、苏梗、佛手等，寓意气行则痰自化。若痰浊化热、口干口苦、苔黄厚腻者加黄芩10g、栀子10g；肝脾失调、泛酸呃逆者加旋覆花10g、代赭石10g、吴茱萸2g；心烦者加知母10g、淡豆豉10g；胸闷者加全瓜蒌15g、薤白10g。便溏泄泻者加山药15g、煨木香10g、益智仁10g；脘痞嗳气者加枳壳10g、苏梗10g。

3 益气活血法

素体不足，后天失养，或久病耗伤气血，导致气血亏虚，清窍失荣；气虚血行失于推动，血行滞涩，瘀血内生，阻塞脉络窍道，症见眩晕或头晕日久，步履不稳，动则益甚，头部或心胸刺痛，形体羸瘦，面色萎黄或晦暗，神疲乏力，语声低微，体倦懒言，自汗恶风，容易感冒，纳呆食少，脘腹胀满，健忘，夜寐不安，大便稀溏，肢体麻木，言语謇涩，口唇紫暗；舌质淡紫或有瘀点瘀斑，舌下脉络瘀张、苔薄白，脉细弱无力等。治当益气活血。方用补阳还五汤加减：天麻10g，黄芪20g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，参三七3g，丹参10g，赤芍10g，制半夏10g，地龙9g，炙甘草6g等。若纳差加焦山楂10g、神曲10g；多汗自汗加浮小麦15g、瘪桃干10g、煅牡蛎15g；失眠健忘加远志10g、炒枣仁15g、夜交藤15g；肢体麻木、言语謇涩加全蝎5g、胆南星10g。

4 补益肝肾法

先天禀赋不足，劳欲过度，或年高精亏髓减，肾亏水乏，肝木失养，肝肾精血不足，脑窍失于濡养，而出现头晕头昏反复发作，或头部空痛，日久不解，两目干涩，视物昏花，腰膝痠软，精神萎靡不振，健忘少寐，耳鸣耳聋或听力减退，下肢萎软无力，腿不任步，头面烘热，五心烦热，颧红盗汗，口燥咽干，舌质暗淡或舌红，苔少或无苔，脉弦细等。多见于年高肾亏者。治宜滋补肝肾，填精生髓。方选镇肝息风汤加减：天麻10g，生地15g，枸杞子10g，山萸肉10g，龟版10g，龙骨15g，天冬10g，麦冬10g，玄参10g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，川牛膝10g，赤芍10g，丹参10g，炙甘草6g等。腰膝痠软、腰背酸痛者加杜仲10g、狗脊10g、桑寄生10g；口干者加石斛10g、南北沙参（各）10g；五心烦热、盗汗者加黄柏10g、知母10g。

5 病案举隅

肖某，女，47岁。2013年11月20日初诊。

患者近期发作性头晕，视物摇晃感，行走不稳，与体位改变无关，无耳鸣耳聋、无恶寒发热，曾有一过性黑矇发作。平素头昏头蒙，下午明显，恶心欲呕，口苦泛酸，食后胃脘痞胀不适，呃逆频作，形体偏胖，下肢乏力，腰酸背痛，后背怕冷，舌质淡红、苔黄薄腻，脉细弦滑。有高血压、高脂血症、腔梗史。查TCD示：双侧椎动脉血流速度减慢。诊断为椎基底动脉供血不足，病机概括为风痰上扰，肝脾不调。治以祛风化痰降浊，疏肝健脾。处方：天麻10g，炒僵蚕10g，炒黄连5g，法半夏10g，炒白术10g，茯苓10g，厚朴花6g，陈皮6g，丹参15g，赤芍10g，太子参10g，炙甘草6g，柴胡6g，炒苏梗10g，旋覆花10g，代赭石10g，吴萸2g，桑寄生15g，狗脊10g。服用7剂后患者复诊，诉头晕头昏明显改善，后背怕冷、腰酸背痛、呃逆好转，泛酸偶发，食管后似有物堵，大便溏薄，舌质淡红、苔薄白，脉细滑。治宗原意，原方去柴胡、苏梗，加炒麦芽10g、煨木香6g、煨益智10g、桑螵蛸15g，继服14剂调理善后。

6 体会

王师继承前人经验而不拘泥，用药独特，认为治疗椎基底动脉供血不足应注意以下几方面：（1）椎基底动脉供血不足属于脑血管病的范畴，患者常有脑血管病的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉硬化等，《医学正传·眩运》记载：“眩运者，中风之渐也”，椎基底动脉供血不足性眩晕若治不及时可恶化演变为中风，病理因素以风痰瘀为主，临证多采用祛风化痰活血通络之法，寓意于组方配伍之中。祛风药常选用天麻、僵蚕、钩藤、蝉衣、葛根、蔓荆子、白芷、白蒺藜、鸡血藤；化痰药用半夏、白术、茯苓、竹茹、胆南星、瓜蒌、陈皮等；活血化瘀药用丹参、川芎、赤芍、当归、三七、丹皮、川牛膝、红花、桃仁等。善用虫类药如僵蚕、蝉衣、全蝎、水蛭、蜈蚣、蜂房、地龙、地鳖虫，可搜风剔络治顽固性眩晕、头痛。现代研究表明祛风药可改善脑血管反应性，扩张脑血管，促进侧支循环，增加脑组织血流灌注[1]，所谓“高巅之上，唯风药可到”；化痰药具有调节脂质代谢的作用[2]；活血化瘀药可降低全血及血浆黏稠度，降低血管内膜通透性，扩张血管，改善微循环，并能抗自由基损伤，拮抗Ca2+，提高脑组织对缺氧的耐受力，对脑组织有保护作用[3]。（2）本病调理不当易反复发作，病性虚实夹杂，多发于中老年人，脾胃功能多不佳，用药当选用平和之品，不用峻剂，注意顾护胃气，酌情使用白术、茯苓、陈皮、砂仁、薏苡仁、太子参、炒黄连、山药、木香等健运脾胃以杜生痰之源，所谓“留得一分胃气，便存有一分生机”，胃气强健，方可助药力发挥。（3）注意缓攻缓补，治疗分发作期和缓解期，急性期以汤剂祛邪为主，具体包括平肝潜阳息风、化痰降浊、活血化瘀通络、祛风除湿、清降火热、疏肝理气等；缓解期以膏方或浓煎剂培本固元，包括健脾益气养血、滋补肝肾、填精生髓等。（4）喜用天麻，认为神经科疾病多与肝相关，天麻性甘平质润，无论证属虚实寒热，皆可应用，既息肝风，又平肝阳，是治疗肝风肝阳眩晕头痛之要药，但凡眩晕之证，王师首用天麻。（5）本病阳虚型少见，故一般不用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜、白芥子、白附子等辛热辛温发阳伤阴之品，而宜用牡蛎、龟版、石决明、珍珠母、鳖甲、龙骨、代赭石等介类矿物潜阳定眩。（6）注重病机辨证，强调有是证用是药，以法组方，以法统方，方随证出，法随证立，组方化裁灵活。

[1]王丽萍，白雪，杨思进.祛风药治疗缺血性中风的研究进展.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（2）：146

[2]闻莉，叶勇，刘松林，等.化痰活血方拆方对高脂血症大鼠血脂代谢的影响，中医药管理杂志，2007，15（2）：130

[3]陈晨，刘倩，高华.活血化瘀药药理作用研究进展.中国药事，2011，25（6）：603

编辑：傅如海

R277.733.1

A

1672-397X（2014）11-0008-03

曾飞（1989-），女，硕士研究生，研究方向为中医内科神经系统疾病。1247905192@qq.com

2014-06-21