中西医结合分阶段辨证论治难治性肾病综合征60例临床观察

安辉 李幼林 曹晓华

（温州市人民医院，浙江温州 325000）

中西医结合分阶段辨证论治难治性肾病综合征60例临床观察

安辉 李幼林 曹晓华

（温州市人民医院，浙江温州 325000）

目的：观察在运用激素常规治疗的同时分阶段辨证论治难治性肾病综合征的临床疗效。方法：选取120例患者，随机分为2组。对照组60例，采用强的松常规疗法加甲基强的松龙或环磷酰胺强化治疗；治疗组60例，在激素初始给药、足量持续和减量维持阶段分别加用化气增效方、滋阴减毒方和复元固效方治疗。观察2组临床疗效及尿蛋白、血浆白蛋白水平变化情况。结果：治疗组总缓解率81.7%，明显高于对照组的58.3%。2组治疗后尿蛋白、血浆白蛋白均较治疗前明显改善，且治疗组明显优于对照组。同时治疗组伴随症状及不良反应发生率较对照组明显减少。结论：在运用激素常规治疗的同时分阶段辨证论治难治性肾病综合征，能显著提高疗效，降低不良反应及伴随症状发生率。

肾病综合征 辨证 中药复方 中西医结合疗法

目前，尽管糖皮质激素依然是治疗难治性肾病综合征（RNS）的基本用药，但因长期应用可致敏感性降低、毒副作用增强，因而其治疗效果大打折扣。而与中药联合应用，则可增加疗效，降低不良反应发生率。近年来，笔者在激素初始给药、足量持续以及减量维持三个阶段基础上，配合自拟中药分阶段辨证论治此类患者60例，取得显著的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料所有病例均为我院住院患者，共120例，随机分为2组。治疗组60例：男41例，女19例；年龄14~73岁，平均年龄（32.6±14.97）岁；病程1.5~7.4年。对照组60例：男40例，女20例；年龄14~72岁，平均年龄（34.8± 15.29）岁；病程1.4~6.7年。2组患者一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准肾病综合征参照《内科学》[1]中诊断标准，难治性肾病综合征的诊断尚需同时具备以下任何一项：①激素抵抗：初发或复治患者，经用糖皮质激素与细胞毒药物治疗无效；②激素依赖：使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗有效，但在药物减量时复发；③反复发作：半年内复发2次以上，或1年内复发超过3次。

2 治疗方法

2.1 对照组使用单纯的西医治疗方法，包括标准激素和强化治疗。

2.1.1 强的松标准给药方法根据标准体重（kg）=身高（cm）-105，初始剂量1.0mg/（kg·d），清晨顿服，服用8周，最长不超过12周，尿蛋白转阴后开始减量，每周减5mg，减至小剂量0.5mg/（kg·d）后改为1.0mg/（kg·d），隔日清晨顿服。

2.1.2 强化治疗甲基强的松龙，1.0g/d，连续冲击3d，冲击期间暂停口服强的松，冲击完毕继续口服；环磷酰胺，400～600mg，加入500mL生理盐水中，静脉滴注，连用2d，每月1次。

2.2 治疗组在对照组治疗的基础上，分阶段加用中药汤剂。（1）初始给药阶段：激素治疗前3周，加用自拟化气增效方。药物组成：制附片、肉桂各3g，熟地、茯苓、党参、泽泻、山茱萸、白术、山药、车前子各15g，丹皮、猪苓、防风各10g，黄芪30g。（2）足量持续阶段：激素治疗第4周至减量前，加用自拟滋阴减毒方。药物组成：生地黄、丹参、泽泻、茯苓、山茱萸、山药、丹皮、车前子、枸杞子、白芍、蒲公英、金银花、连翘各15g，桑椹子20g，益母草30g。（3）减量维持阶段：激素开始减量后，加用自拟复元固效方。药物组成：太子参、生黄芪各30g，旱莲草20g，山药、麦冬、山茱萸、泽泻、茯苓、生地黄、车前子、益母草、丹参各15g，丹皮、赤芍、五味子各10g，三七7g。用量用法：每日1剂，加水800mL，浓煎取汁300mL，分早晚2次温服。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准完全缓解：症状、体征完全消失，24h尿蛋白定量≤0.1g；基本缓解：0.1g＜24h尿蛋白定量≤0.5g；有效：0.5g＜24h尿蛋白定量≤2.0g；无效：24h尿蛋白定量＞2.0g。[2]

3.2 统计学方法本研究数据采用SPSS13.0软件包处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析与U检验，以P＜0.05为有显著性差异。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组临床疗效比较治疗组60例中，完全缓解29例，基本缓解20例，有效10例，无效1例，总缓解率81.7%；对照组60例中，完全缓解20例，基本缓解15例，有效15例，无效10例，总缓解率58.3%。2组总缓解率比较，具有显著性差异（P＜0.01），说明治疗组临床疗效显著优于对照组。

3.3.2 2组尿蛋白及血浆白蛋白水平比较见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白水平比较

3.3.32 组伴随症状和不良反应比较治疗期间，对照组60例患者，出现神疲乏力者30例，腰膝酸软者29例，食欲不振者22例，恶心呕吐者14例，尿量减少者15例，伴见痤疮者26例；治疗组60例患者，神疲乏力者13例，腰膝酸软者15例，食欲不振者9例，恶心呕吐者4例，尿量减少者2例，伴见痤疮者8例。2组患者伴随症状及不良反应发生例数比较，具有显著性差异（P＜0.01），治疗组在伴随症状及不良反应发生率方面明显优于对照组。

4 讨论

形成RNS的原因很多，如遗传因素、疾病因素、激素治疗不规范以及感染、深静脉血栓形成、急性肾损伤等并发症的存在等。近年来，不断有学者探索使用新型免疫抑制药物，优化治疗方案[3]，以提高RNS的治疗效果，但糖皮质激素仍是治疗RNS的基础用药。笔者在长期临床实践中，认为治疗RNS联合使用中药，不仅可增强激素的效果，且可降低不良反应发生率，是提高RNS疗效经济有效的途径。激素的规范、长期使用，将RNS病程分为初始给药、足量持续和减量维持三个不同阶段，各自具有显著的临床特点和治疗目标，分阶段采用辨证论治方案分别使用化气增效方、滋阴减毒方和复元固效方进行联合治疗，取得了较好的效果。本观察结果表明，经中药干预后，治疗组较对照组总缓解率提高26.6%，尿蛋白减少1.0g/L，主要伴随症状和不良反应减少62.5%。

笔者认为，RNS初始给药阶段，激素开始使用，提高其敏感性至关重要，患者主要表现为本虚标实之水肿证，本虚主要责之脾肾，标实乃为水湿。化气增效方温补脾肾以补其虚，方中重用黄芪，佐以桂附之阳化气行水而去其实，配以白术、防风还可益卫固表，全方提高了患者对激素的敏感性，其机制可能与方中药物，尤其是黄芪上调激素结合位点数和血清皮质醇水平，促进内源性糖皮质激素发挥作用有关[4]。

在足量持续阶段，激素已经起效，但副作用日益明显，此时应在维持激素疗效基础上，降低不良反应，以提高激素治疗的依从性。从中医学角度看，激素乃辛燥之品，性热，大剂量长期使用后，水湿之邪渐消，阴液也难免受损，此阶段多属肝肾阴虚之证，而伴湿热之标。滋阴减毒方中多有滋阴柔肝、益肾活络之品，以补消损之阴液，而抑制激素之辛燥，并用蒲公英、金银花、连翘解湿热之邪。全方在减轻激素不良反应的同时，巩固了激素的疗效，可能与降低拮抗激素作用的糖皮质激素受体β表达有关[5]。

最后在减量维持阶段，激素用量逐渐减少，此时治疗的关键在于处理并发症，并巩固疗效防止复发。此时水湿渐消，已伤之阴不能速复，阳气之资渐少，表现出气阴两虚的特点，并形成瘀血等病理产物。凌昌全等[6]亦认为糖皮质激素受体水平降低是阴阳虚证发展到一定阶段的共同病理基础之一。复元固效方以益气养阴为主，加用丹参、丹皮、赤芍、三七活血祛瘀，改善患者血流变状态。全方有机配伍，能及时纠正患者虚损的状态，而血流变状态的改善也有助于患者的恢复。

[1]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学.北京：人民卫生出版社，2007：513

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）. 1993：158

[3]陈江华，李夏玉.难治性肾病综合征免疫抑制治疗的临床挑战.现代实用医学，2012，24（5）：483

[4]苏玉玲.黄芪对同种移植受体糖皮质激素受体和皮质醇的影响及意义.济南：山东大学，2011

[5]康信忠，吴启富，王康惠，等.中西医结合治疗类风湿关节炎疗效及其对糖皮质激素受体的影响.中国中西医结合杂志，2010，30（12）：1261

[6]凌昌全，李敏，朱德增，等.阴阳虚证与糖皮质激素受体关系的临床与实验研究.浙江中西医结合杂志，2001，11（9）：532

编辑：傅如海 岐轩

R692.05

A

1672-397X（2014）05-0043-02

安辉（1976-），男，医学硕士，主治医师，从事中西医结合诊治肾脏病的临床研究。anvui@126.com

2014-02-15