甲型流感肺炎的影像学表现

李莉 综述 李宏军 审校

·H7N9流感肺炎专题·

甲型流感肺炎的影像学表现

李莉 综述 李宏军 审校

近年来我国相继暴发流行人感染甲型H5N1、H1N1和H7N9三个亚型病毒流感，肺炎是上述流感的主要并发症，危重患者可引起呼吸衰竭甚至死亡。本文归纳总结甲型流感肺炎的影像表现，旨在加深对其肺部病变特点和病变发展规律的认识，发挥影像检查在疾病诊断、病情监测和疗效判断中的作用。

甲型流感；肺炎；体层摄影术，X线计算机；放射摄影术

甲型流感病毒是一种容易发生变异的RNA病毒，根据病毒外膜2型糖蛋白抗原性的不同，目前甲型流感病毒分为16个HA亚型(H1～H16)和9个NA亚型(N1～N9)[1]。任何一对HA和NA均可组合成一个亚型，如H5N1、H1N1、H7N9等。上述三个亚型病毒所引起的流感近年来相继在我国暴发流行，肺炎是上述流感的主要并发症，危重患者可引起呼吸衰竭，甚至死亡。笔者就甲型流感肺炎的影像表现进行综述，旨在加深对其肺部病变特点和病变发展规律的认识，发挥影像检查在疾病诊断、病情监测和疗效判断中的作用。

甲型H1N1流感病毒肺炎

甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病，其病原体为猪流感、禽流感和人流感病3种流感病毒基因重组后产生的新病毒。甲型H1N1流感自2009年3月在墨西哥爆发以来迅速向全球蔓延，我国2009年4月出现第1例输入型病例，此后因普通人群对甲型H1N1病毒普遍缺乏免疫力，造成全国范围内大流行。甲型H1N1流感临床主要表现为发热、咳嗽、流涕等流感样症状[2]，部分患者病情进展迅速，突发高热、肺炎，重者可以出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、呼吸衰竭、多器官损伤等，甚至导致死亡。

肺炎是甲型H1N1流感最常见的并发症，可以为原发性病毒性肺炎或继发性细菌感染所致。死亡病例尸检证实，甲型H1N1流感病毒主要在气管支气管上皮和肺泡上皮中大量复制，引起弥漫性肺泡损伤，伴有肺透明膜形成、肺泡间隔水肿、坏死性细支气管炎和肺泡出血[3-4]。

1.成人甲型H1N1流感肺炎

病变初期(发病3 d内)发生末梢细支气管及其周围炎症，X线表现为肺纹理增粗模糊，小斑片状阴影，病灶多位于下肺野(71.0%)和肺门周围(71.0%)[5]。Jain等[6]研究表示，双肺浸润者占67.3%，局限于1个肺叶者占26.5%，单侧多叶浸润者占6.1%。进展期(发病3～7 d)以磨玻璃样影(ground-glass opacity，GGO)和实变为主[7]。多发散在病灶迅速融合，可累及多个段叶。恢复期病灶基本吸收，肺内可残留条索状、网格状阴影和局限性肺气肿。鲍永霞等[8]报道恢复期遗留肺大泡，考虑是因炎症累及终末细小支气管引起肺的局部通气过度所致。

胸部HRCT主要表现为肺内弥漫或多发斑片状GGO，伴或不伴实变，多分布于支气管血管树周围或胸膜下[9]。病理表现为支气管及其周围肺泡充血、炎性渗出及透明膜形成等。病变进展，GGO迅速互相融合扩大，密度增高，伴有GGO内或外的片状实变。亦有只见实变而无GGO者。乞文旭等[10]采用CT半定量视觉评分法定量显示肺内病变的程度，发现半定量GGO CT评分与发热时间存在正相关性，半定量实变CT评分与发热时间无相关性。说明甲型H1N1肺炎在发病初期病程进展以GGO范围扩大为标志。病变吸收表现为GGO及实变密度减低、范围缩小。恢复期部分病例可见小叶间隔增厚、支气管血管束增粗，甚至纤维化等改变。推测是因病变早期局限于支气管黏膜，继之支气管周围与小叶间隔炎症细胞浸润、水肿及纤维化[11]，虽然气腔内病变(肺泡与呼吸性细支气管)减轻，但间质病变加重所致。

GGO是甲型H1N1流感肺炎最常见的表现。病变早期，分布于胸膜下或支气管血管周围的类圆形GGO是本病的典型特征。GGO中心亦可见小叶中心结节，且小叶中心结节内可见空腔[12]，可能是病毒侵犯支气管上皮组织，然后扩散到支气管周围组织，引起免疫反应，进而导致支气管狭窄，引起肺局部通气过度。部分病例可有少量胸腔积液，但一般无小气道改变，如肺内结节、树芽征、马赛克灌注等。

轻症病例预后良好，一般在2周内即可完全吸收或明显减轻，一般不遗留纤维化或仅有轻度周围间质增厚。重症患者肺内病变吸收较迅速，多在1～2 d基本消失。危重症患者肺内病灶进展迅速，甚至1 d内病灶就有很大变化[13]，可并发ARDS、气胸、纵隔和皮下气肿，甚至出现腹膜后积气。Agarwal等[5]报道36%的甲型H1N1流感病毒严重感染患者在住院期间出现急性肺动脉栓塞，考虑可能是由于继发于ARDS等所致的血液高凝状态。

2.儿童甲型H1N1流感肺炎

甲型H1N1流感肺炎患儿早期胸部影像学表现无特征性，与普通肺部感染无明显差异。进展期以肺实质病变为主。实质浸润可表现为单发或多发小斑片影，也可融合成大片影和/或GGO。儿童主要表现为斑片影，婴幼儿则以片絮影多见。肺间质病变主要表现为肺血管纹理增多、增粗及模糊，不同程度的网格状阴影和结节。也有学者提出儿童发病初期X线胸片无间质改变，可能与X线胸片局限性和病程有关[14]。重症患儿还可见到肺纹理增多伴过度充气，且肺过度充气程度与临床患儿呼吸困难程度及病程一致[15]。吸收期以肺纹理模糊、双肺透光度差、充气不均等间质改变为主。胸部CT表现与X线基本相同，其优势在于能够清楚地显示细微病变，有利于评价病变的程度。

3.孕产妇甲型H1N1流感肺炎

轻症表现为单个或多个肺叶的GGO及小片絮状高密度影；重症表现为多个肺叶的团絮状阴影及GGO，空气支气管征；24 h内病变进展，表现为双肺弥漫性高密度灶，部分伴有肺不张，可合并单侧或双侧胸膜炎或胸腔积液、心包积液等。

H5N1禽流感肺炎

人感染禽流感病毒最早发生于1996年，感染亚型为H7N7。1997年5月，香港爆发H5N1禽流感，这是禽流感首次感染人并致死的案例。2003年12月1日-2006年7月31日，全球共有10个国家向世界卫生组织报告了232例实验室确认的人感染H5N1禽流感病例(其中134例死亡)。H5N1病毒感染的临床表现可以从无症状到致命性肺炎和多脏器功能衰竭，重症率和病死率高为其特点。

香港3例H5N1禽流感患者死后解剖的病理表现显示其肺部病变为典型的病毒性间质性肺炎改变。其中2例主要表现为病变机化、弥漫性肺泡损伤、肺间质纤维化[16]。1例肉眼可见双肺实变，伴有弥漫性出血、水肿、纤维蛋白渗出、肺泡浸润。组织病理学显示弥漫性肺泡损伤、间质纤维化及气腔扩张。间质淋巴细胞及浆细胞浸润，散在组织细胞[17]。

H5N1禽流感肺炎影像学主要表现为肺内片状GGO或实变，边缘模糊，病变内可见空气支气管征。 早期(发病1～4 d)90%患者表现为局灶性片状影，实变或GGO，可先后出现单发及多发小片状影[5]，右肺及外周分布多见。Qureshi等[18]报道超过90%患者病灶多发，80%患者双肺受累，病灶范围累及和超过4个肺野或10个肺段。此外，还可伴有少量胸腔积液、肺间质病变等。进展期(发病10～14 d)病变进展加重，表现为大片、多发或弥漫性GGO及实变，其内见空气支气管征。病情严重者在发病1～2 d即可发生明显变化，病变由单侧肺发展到双侧肺，由1个肺野发展到多个肺野，GGO向实变发展[19]。多数患者发病8～14 d已达到肺部浸润最为严重的状况，称为病变的高峰期或“极期”。稳定期(发病15～21 d)肺实质与肺间质改变并存，病灶开始逐渐吸收，肺泡炎性改变相对吸收较快，间质水肿、增生以及早期纤维化等间质改变吸收相对较慢。此外，最晚受侵部位的病灶吸收快，而最先出现的病灶吸收缓慢。恢复期(发病22～30 d)大部分患者病灶可完全吸收，少部分患者以肺间质改变为主，表现为条索影、网格状影、小叶间隔增厚以及胸膜下线等。

陆普选等[20]总结H5N1禽流感肺炎的胸部影像特点为：①发病早期肺野可见大片状密度增高影及GGO；②H5N1亚型禽流感病毒广泛侵犯肺组织，表现为双肺多叶多段弥漫性、渗出性改变，并发ARDS时出现"白肺"样改变；③病灶变化迅速；④肺实质和肺间质可同时受累，但以肺实变为主；⑤病灶吸收缓慢。

H7N9禽流感肺炎

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，我国多个省区先后发生多例不明原因重症肺炎病例，部分确诊为人感染H7N9禽流感，引起世界的关注[21]。2003年，捷克曾发生过H7N9禽流感病毒感染禽类的报道．荷兰、日本及美国等也曾分离到H7N9病毒株，但此前从未有过H7N9禽流感病毒感染人类的报道。系统进化分析结果表明，此次引起人类感染的H7N9禽流感病毒是一种从未出现过的新型禽流感病毒[22]。患者主要表现为畏寒、发热、咳嗽、咳痰等类流感样症状，可伴头疼、乏力、咽痛、全身酸疼等。重症患者病情发展迅速，体温多持续在39℃以上，多在5～7 d出现重症肺炎，患者呼吸困难，伴咯血痰，可迅速进展为ARDS、感染性休克，甚至多器官功能障碍而死亡。部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等[23]。

病变呈多发或单发，分布在双侧肺或以单侧肺为主，汪洋等[24]报道，发病初期病灶以右肺为主，且双下肺较双上肺多见。病变以肺实质病变为主，主要表现为GGO和实变。病情较轻、病变范围较小时，以GGO为主；感染严重时，病变范围累及多个肺叶，实变所占比例增多。相邻肺段实变可融合，病变亦可越过叶间裂蔓延至邻近肺叶[25]。GGO和实变内常见空气支气管征。肺间质改变主要表现为病变范围内小叶间隔均匀增厚。

多数患者在初次影像检查时即表现为重症肺炎，或在发病后短期(较快者在3～6 d)进展为重症肺炎。重症肺炎的片状影累及多个肺叶，在X线胸片上一般超过3个肺野。病变进展迅速，1～2 d内增加50%[26]。肺内实变所占比例明显增大，或者病变总体密度增高，表明肺泡病变严重。胸腔积液可一定程度提示疾病的严重程度：轻症感染时多无胸腔积液，重症肺炎时可见少量双侧胸腔液体。部分患者可出现气胸、皮下气肿及纵隔气肿。肺门及纵隔淋巴结肿大少见。重症肺炎并发ARDS时，影像表现为病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变增大，以及“白肺”样改变。

胡粟等[27]根据本病的演变过程，将影像表现划分为4个阶段：①起病期，发病<3 d；②进展期，发病3～6 d；③吸收期，发病7～15 d；④稳定期，发病>15 d。以进展期的病死率最高，稳定期病情仍可出现反复。影像学康复可较实验室检查转阴滞后[28]。

综上所述，H1N1、H5N1和H7N9流感肺炎的影像学表现均以GGO及实变最常见，病变进展时可由GGO进展为实变或是实变范围扩大，并常见空气支气管征及小叶间隔增厚，以及伴有少量胸腔积液等。重症患者病情发展迅速，短期内即可发生ARDS，出现“白肺”样改变。影像检查可以早期发现肺内病变，观察病变的动态变化，是疾病诊断和鉴别诊断、疗效评价及预后分析的重要手段。随着影像技术的发展，对疾病影像认识的深入，影像检查必将为临床诊治提供更多的信息。

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下期要目

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100069 北京，首都医科大学附属北京佑安医院放射科

李莉(1974-)，女，黑龙江大兴安岭人，硕士，主治医师，主要从事传染病影像诊断工作。

李宏军，E-mail：lihognjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0760-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.007

2014-04-04

2014-04-28)