王琦用药30讲
——第1讲 阴阳论

王琦

（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029）

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王琦用药30讲
——第1讲 阴阳论

王琦

（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029）

正如徐灵胎“用药如用兵”之说，医生选药用方必熟谙药物的性味归经，四气五味、升降沉浮，才能达到用药精当的目标。根据多年的临床用药经验，现将用药之法归纳为阴阳、动静、升降、开合、润燥、轻重等30个方面。首讲重点从调和阴阳、水火阴阳、阳生阴长、抑阴扶阳4个角度阐释临证用药方法的“阴阳论”。

药性；阴阳；阳药；阴药

导论

关于临证用药，清代医家徐灵胎在《医学源流论》卷上专设“用药如用兵论”。他说：“古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴。药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大能伤命，隐然一敌国也。以草木偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧。”用药如同用兵的道理由此可见。理法方药中药物升降浮沉的把握，性味亲和的选择，轻重润燥的安排，动静结合的驱遣，分量多寡的裁酌，多含精蕴。作为驾驭药物的医生，必须了解每个药的四气五味、升降浮沉、功效特长等。

值得一提的是，用药精准的前提是辨明病情。唐代名医许胤宗曾用一个有趣的比喻来批评那种辨不准病情而惯用多药的医生，他说：“不能别脉，莫识病源，以情臆度，多按药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀一人获之，术亦疏矣。假令一药偶然当病，他药相制，气势不行，所以难瘥，谅由于此。”意思是说医生对疾病的来龙去脉尚未明确，便开了许多药，就好像狩猎，连野兽的所在还未弄清，便发动很多人马去包围，若有一人将野兽捕获，亦属侥幸，其实并不高明。有的人开方用药很多，即使其中一味药合于病情，也往往被其他药味所牵制而不能发挥作用，所以治不好病的原因，往往在此。明末清初医家喻嘉言在《寓意草》第一篇明确提出“先议病后议药”之论，他认为医生“治病必先识病，识病然后议药”；指出只有“议病精详，病经议明，则有是病，即有是药，病千变，药亦千变”，如此才能真正解决临床实际问题。这些论述，对于当前依然存在的不详辨证、堆砌诸药、滥用杂投等不良风气，具有借鉴作用。清代医家张锡纯也认为：“医者用方，恒方至药品二十余味……即将治愈，亦不知何药之力。”并提出“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回危重之病，且得借之验药之实际”。前贤的告诫值得我们深思。

一个有经验的好医生，之所以有显著、神奇的用药效果，与其独特的用药理论、风格和特色有关，即所谓“用之中的，妙不可言”。我将临床用药理论归纳为阴阳论、动静论、升降论、开合论、润燥论、轻重论、寒热论（逆从）、气血论（营卫）、补泻论、性味论、生熟论、七情论、药量论、引药论、要药论、专长论、专药论、毒敏论、反药论、辨体论、时令论、地域论、鲜药论、草药论、钩沉论、新用论、佛药论、对药论、药食论、男女论、药食论30个方面。

第1讲 阴阳论

首先，我讲阴阳论。有一句话叫“一阴一阳为之道”，蕴含太极思想。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”金代医家张元素在所著的《医学启源》里有气味厚薄寒热阴阳升降图。明代医家张景岳在《类经》强调：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”我在这里所讲的“阴阳”是指阴药、阳药。阳药如桂枝、附子、肉桂等；阴药如芍药、石膏、黄连等。下面我从四个方面谈阴药、阳药。

一是调和阴阳。如桂枝汤中桂枝是阳药，芍药是阴药。桂枝配甘草辛甘化阳，芍药配甘草酸甘化阴，合以调和阴阳；桂枝配芍药，既可外解表邪，又能内和气血。因此，桂枝汤在《伤寒论》和《金匮要略》原书中涉及桂枝汤主治原文多达19条，概括其主治有：1）太阳中风，发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕。2）太阳伤寒已发汗或延治、误治后，表证仍在或复作而不宜麻黄汤发汗者。3）阳明病、太阴病兼有表证，而证似太阳中风者。4）非外感性营卫不和，常自汗出，或发热汗出，时发时止，无恶寒头痛。5）妊娠恶阻，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热。6）产后中风，头微痛，时发热，胸脘闷，干呕，汗出，可与阳旦汤（即桂枝汤）。桂枝汤功主调和营卫，既可解表，又能和里（阴阳、气血），与麻黄汤之专于发表及承气汤专于攻里者不同。凡是营卫不和、阴阳不和、气血不和等引起的多科多种病证均可以桂枝汤为主治之。比如我用桂枝汤治心律不齐，就是根据《难经》里所说的“损其心者，调其营卫”而用的。所以，大家在学用桂枝汤时不能仅局限于太阳中风或风寒表虚证。

二是水火阴阳。李中梓认为，水火有天地之水火与人体之水火。指出：“天地造化之机，水火而已矣。”盖火性炎上，水性就下。关于水火之间的关系，他认为：“炎上者欲其下降，润下者欲其上升，谓之水火交而既济。火不制其上炎，水不禁其就下，谓之水火之不交而成未济。”人体之水火与天地之水火同具既济之理，“水上火下，名曰交，交则为既济。”也就是说心火必须下降于肾以温肾水，使肾水不寒；肾水亦须上济于心以养心火，使心阳不亢。若肾阴不足，心火独亢，不能下交于肾，则心肾水火失去既济的关系而表现为病理变化，即称未济。就肾脏而言，本身就是水火之宅，寓阴阳之用。他说：“肾水者，先天之根本也，而一点元阳则寓于两肾之间是为命门……人非有此火无以运行三焦，腐蚀水谷。”对于水不足而引起火旺者，用六味丸“壮水之主以制阳光”；火不足而导致水盛的，用八味丸“益火之源以消阴翳”。李中梓在《医宗必读·卷七》列举了案例加以说明：姚岱芝，吐痰泄泻，见食则恶，面色萎黄，精神困倦，自秋及春，无剂不投，经久不愈，口不能言，亟以补中益气加味，日进两剂，四日而泻止，但痰不减耳。李中梓曰：肾虚水泛而为痰，非八味不可，即益火之源以消阴翳，待至阴翳尽消，则痰液之来源自绝。我将水火阴阳拓展为寒凉阴药与温热阳药用药理论。寒凉阴药如黄连、黄芩、黄柏、石膏等，温热阳药如附子、桂枝、肉桂、干姜、细辛等。古有《孙兆口诀》用炮附子配煅石膏，等分为末，入龙脑香、麝香少许，每服半钱，茶酒任下，治头风头痛每有良效；《韩氏医通》以黄连五钱、肉桂五分，为末，炼蜜为丸，空心淡盐汤送下，治水不济火，心火偏亢之怔忡、失眠，能使心肾相交，这是降火以就于阴的方法。我在临床上常用乌梅丸治疗寒热错杂之慢性腹泻、慢性非特异性溃疡性结肠炎多效，该方以附子、桂枝、干姜、细辛、蜀椒温热阳药与黄连、黄柏寒凉阴药配伍，也属水火阴阳配伍之列。

三是阳生阴长。大家都知道，《素问·阴阳应象大论》有“阳化气，阴成形”这句话。我治疗男性不育，针对精子密度不高、活率低下，常以六味地黄汤为基本方。但六味地黄汤是一个滋阴填精方，虽然能使“阴成形”，但不能“阳化气”。所以我加仙茅、仙灵脾，名为“二仙地黄汤”；有时我加龟版胶、鹿角胶，则为“龟鹿地黄汤”，这样就变成了阳化气、阴成形的两首方剂。通过阳化气、阴成形，阳生阴长，可促进精子的生成，提高精子的密度，改善精子的活率。由此可见从阴阳两个角度来考虑用药的意义所在。

四是抑阴扶阳。大家都听说过“火神派”吧。“火神派”的开山鼻祖是四川名医郑钦安，他以善用附子、干姜起大证、救重证而著称。我曾经读过上海“火神派”传人祝味菊老先生的书，他善用大剂量辛热温阳药抑阴扶阳，得心应手。我在学习他的学术思想中感觉到，抑阴与扶阳并不是两者平分秋色的。火神派的理论核心是重视阳气，强调扶阳。学术上宗《内经》，“洞明阴阳之理”，“功夫全在阴阳上打算”，“病情变化非一端能尽，万变万化，不越阴阳两法”。临床上则“用仲景之法”，用药多为附子、干姜、肉桂等，附子常用至100 g以上甚至300 g，尊附子为“百药之长”，用方则多为四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等。对附子的配伍和煎法等有一整套较为成熟的应用经验，如祝味菊用附子多配伍磁石、酸枣仁等；吴佩衡大剂量投用附子时，必令久煮3 h以上，以口尝不麻舌口为度。我在每次门诊，四十个患者中大概有四个左右是用扶阳的。有个80岁的老太太，夏天38℃的气温，仍要穿7件衣服。她的家人要我下楼看病。为什么下楼看患者？因为她衣服穿得太多了，走不动。我见她外头有羽绒服，里头有棉袄、两件毛衣、两件秋衣、马甲。典型的阳虚！阳虚寒盛就得扶阳，就得用附子。我还不是火神派，附子最多用到45 g。我学火神派的附子煎服方法：附子用15 g先煎1 h，30 g先煎1.5 h，40 g先煮2 h，以筷子蘸药汁口尝不麻舌口为度。值得注意的是，火神派擅用姜附，是在认定阴证（阳虚寒盛甚或真寒假热）的前提下施用。郑钦安曾说：“总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘以姜附为咎哉?”所论并不偏颇。事实上，火神派不仅擅用干姜、附子等温热药，而且也酌情使用大黄、芒硝、石膏等寒凉药，可见他们并非一味追求温热扶阳，对火热阳证的辨治也积累了丰富经验。

至于阳中有阴与阴中有阳、从阳引阴与从阴引阳蕴含着用药哲理。其中，阳中有阴与阴中有阳是指单味药本身阴阳兼补，前者温阳之中兼益阴血，如鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、肉苁蓉、紫河车等咸温之品既温肾阳又益精血，菟丝子等温润之品平补肾阳肾阴；后者滋阴之中兼益阳气，如黄精滋肾润肺兼补脾气。从阳引阴与从阴引阳，是基于阴阳互根关系的阴阳互求用药理论，又称阳中求阴与阴中求阳。前者如治疗真阴大亏的左归丸，在滋阴补肾填精的基础上，加入鹿角胶、菟丝子温润之品，意在阳中求阴；后者如用治命门火衰的右归丸，在温补肾阳的基础上，配入熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，意在“阴中求阳”。这就是明代医家张景岳在《类经》强调的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之义。应当注意，从阳引阴与从阴引阳，有别于前面所讲的阳生阴长。

在这里讲阴阳论，是想告诉大家，阴阳论是用药理论的总纲。中医药之所以是一个伟大的宝库，其中的一个重要原因就在于它是在哲学思想指导下的医疗实践。

WANG Qi’s 30 lecture of using herbs—the first lecture of Yin and Yang theory

WANG Qi
（Center for Studies in Constitution and Reproductive Research of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029,China）

As Xu Ling-tai said“using drugs is like using military”,doctors should master the properties of the herbs including flavor and channel entry,four properties and five tastes,lifting,descending,floating,sinking,so as to use them correctly.Based on years of clinical experience,I have summarized 22 theories of using herbs,for instance,Yin and Yang,activity and inertia,open and close and so on.This article will expound the medicinal property of“Yin-Yang”from four aspects.

medicinal property；Yin and Yang；Yang drug；Yin drug

王 琦（1943-），男，著名中医学家，北京中医药大学终身教授，主任医师，研究员，博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，何梁何利科技进步奖得者，国家973计划“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目首席科学家，享受国务院政府特殊津贴的有突出贡献专家，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国著名老中医药专家之一，从事临床、科研、教育工作50余年，临床方面，善于诊治内科疑难病、男科以及过敏性疾病先后培养博士后、博士、硕士及学术继承人113人，主编专著36部，核心期刊发表论文326篇，国外发表25篇，SCI收录15篇，被引用6294次，主持国家级项目10项（包括“973”项目2项，国家自然科学基金重点项目1项），部级项目6项，以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项，部级一、二等奖13项，发明专利6项，获国家科技进步二等奖1项，部局级一、二等奖13项，为中医事业作出了重要贡献。

R24

：A

：1672-1519（2014）05-0257-03

2014-01-10）

（本文编辑：张震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.01