应用《金匮要略》栝蒌桂枝汤治疗小儿热性惊厥
——对痉病病因病位病机的思考

杜青雄，邓文均

(佛山市高明区中医院，广东 佛山 528500)



应用《金匮要略》栝蒌桂枝汤治疗小儿热性惊厥
——对痉病病因病位病机的思考

杜青雄，邓文均

(佛山市高明区中医院，广东 佛山 528500)

深入学习《金匮要略》栝蒌桂枝汤，并且应用治疗小儿热性惊厥，得知古人所说的柔痉，符合现代医学所说的小儿热性惊厥。研读教科书《金匮要略理论与实践》，发现在痉病的病机上有值得思考、商榷的地方。“肺移热于肾”才是本病的真正病机。

小儿热性惊厥；栝蒌桂枝汤；痉病；病机

栝蒌桂枝汤：太阳病，其症备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。栝蒌根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、 大枣十二枚(擘)。上六味，咀，以水九升，微火煮取三升，温分三服，微汗，汗不出，食顷，啜热粥发之。 在儿科的临床实践中，经常遇到小儿热性惊厥。笔者常常应用《金匮要略》栝蒌桂枝汤治疗小儿热性惊厥。加减变化：①肝风重者加天麻、钩藤；②气虚者加党参；③脾虚者加白术；④血虚者加当归；⑤阴虚者加石斛。

典型病例：赵某，男，1岁3个月，从6月大开始出现一次发热，初期就引起惊厥，持续时间约1min，能自行缓解，惊厥缓解后患儿精神好。无外伤病史，如此反复3次来诊。来诊时无发热，无抽搐，精神可。望：体型略胖，面部黄白，皮色欠光泽。头发偏黄，眼白带蓝。舌胖，色淡，舌苔薄白。问：出生足月，母乳喂养到8月。患儿父小时候也有类似抽搐病史。闻：闻其声音，娇嫩底气不足。切：四肢欠温，脉沉无力。方药：栝蒌根5g、桂枝6g、白芍6g、灸甘草3g、生姜6g、大枣10g、天麻5g、钩藤3g。每天1剂，水煎服。共治疗7d，六味地黄丸加减善后，抽搐未发作。

1 西医表述：热性惊厥

西医认为“热性惊厥(febrile seizure)，又称为高热惊厥。为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期(6个月至3岁)。惊厥大多在发热性疾病初期，70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发于中耳炎、胃肠感染或出疹性疾病初期。”[1]

通过西医这一段话，可以总结以下特点，并作出中西医对照，见表1。

表1 中西医关于小儿热性惊厥特点表述

2 中医表述：柔痉

栝蒌桂枝汤是张仲景用来治疗柔痉的一个方子，而柔痉只是痉病之中的一种。在学习栝蒌桂枝汤之前，先来认识痉病的病因、病位、病机。全国高等中医药院校研究生规划教材《金匮要略理论与实践》[2]里关于痉病病因、病位、病机的描述：病因：外感风寒为主；病位：筋脉；病机：风寒湿等外邪，侵袭人体，壅滞于经脉，以致气血运行不利，筋脉受病，失于濡养，拘急而成痉。

3 对中医教材表述的思考、商榷

痉病的病因(外感风寒为主)，也许还夹杂湿气等外邪，其异议不大；病位(筋脉)也没有可以推敲的地方，即“抽筋”；至于痉病发病的病机就有值得思考、商榷的地方。金元时期，朱震亨认为，痉病并非由外来的风邪所引起，而是由于气虚所致，切不可作风治，专用风药。认为乃是“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类”。《医学原理·痉门论》说：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”又说：“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而致者；有因痰火塞窒经隧以至津液不荣者；有因真元本虚，六淫之乘袭，致血不能荣者；虽有数因不同，其于津血有亏，无以滋荣经脉则一。”古人已经提出了痉病与体质有关系，这样就可以解释：为什么同是外感，有的传变为痉病，有的不会。到底是“气血”虚，还是“肾”虚？这是本论文要探究的。

3.1 《黄帝内经》云：肺移热于肾,传为柔痉

《素问·气厥论》：“肺热移于肾，传为柔痓。” 柔痓，当为柔痉。指筋脉拘挛强直的病证。痓乃痉字之误。日本·丹波元简《素问识》云：“ 简按：柔者，阴之义。《说文》：‘痉，劲急也。再，日本·森立之《素问考注》云：“案：‘柔痉’为误字，宜从《太素》作‘素痉’。素者，强直坚硬之谓，未练之丝之名。未练丝不柔软，故转注为强梗之义也。……盖‘素痉’者，刚柔二痉之总称，单曰‘痉’，又曰‘素痉’，是古昔之俗名耳。” 柔痓’之‘痓’，观上述可见其为‘痉’字之误，无疑。至于其‘柔’字，王冰等注为‘筋柔而无力’，然‘筋柔’何必无力？《素问·生气通天论篇第三》说：‘骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则……长有天命’。既长有天命，则‘筋柔’何以是‘病’？果为筋脉柔软无力，则其又何以见之于‘强急’之‘痉病’？

3.2 《黄帝内经太素》云：肺移热于肾，传为素痉

《黄帝内经太素》在二十六篇《寒热相移》云：“肺移热于肾，传为素痉。肺受热气，传之与肾，名曰虚邪。肺将热气与肾，肾得热气，名曰素痉之病。素痉，强直不能回转。平按：‘素痉’《素问》、《甲乙》作‘柔痓’。”

4 “肺移热于肾”才是痉病真正病机

从以上的论述，显然“肺移热于肾”才是痉病的真正病机。《黄帝内经太素》在二十六篇《寒热相移》对柔痉病机的解释更符合实际。传，与不传，关键在于：肺与肾之间的虚实斗争。

4.1 小儿肾气未充，易发柔痉

现代医学所说的小儿热性惊厥，即古人所说的柔痉。热性惊厥“主要见于婴幼儿时期(6个月至3岁)”因为肾气稚弱，当外感而引起肺热时，更容易传给肺之子肾。肾属水，肾得病了，水不涵木，木者肝也、筋也。母病及子，故发为柔痉。这就是柔痉发病的真正病机。热性惊厥几乎都是发生在小儿身上，成人很少出现，这是因为小儿肾气未充之故。这也是“肺移热于肾”才是痉病真正病机的有力佐证。反过来思考：如果按照“风淫于外而津伤与内”[3]来解释痉病，那么成人出现“风淫于外而津伤与内”而发生痉病的机会是均等的，或者还要比小孩多的，然而实际临床中成人出现抽搐的热性惊厥是罕见的。

4.2 “脉反沉迟”是太阳传少阴(肾)的证据

《金匮要略》原文：“太阳病，其症备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”也就是说，先有“ 太阳病，其症备”太阳病，然后出现“身体强，几几然，脉反沉迟”，这样的传变就是“痉”病。不难看出，“脉反沉迟”就是太阳传少阴(肾)的有力证据。笔者有些疑惑，很多学者舍脉而言它。包括教科书也是这样描述：“风寒湿等外邪，侵袭人体，壅滞于经脉，以致气血运行不利，筋脉受病，失于濡养，拘急而成痉。”这样的描述，根本上没有反映出本病的本质。

另外，在医圣仲景另外一部著作《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第301条写道：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”在这里“脉沉者”起到了提示少阴病一锤定音的关键作用。

4.3 对栝蒌在治疗柔痉时的作用产生错误认识

在《仲景方临床应用指导》分析对比栝蒌桂枝汤时，是这样说的：“太阳柔痉项强证在其病变过程中项背强几几颇似太阳柔痉体强证，但与太阳柔痉体强证相比较，项强证的证机是津液被邪气所阻而不得滋养；而栝蒌桂枝汤的证机是津液亏虚而不得滋养，故其治一在升津，一在生津，是其不同。”[4]把栝蒌根的作用简单地说成“生津”，是不确切的。其实，古人(庞安常)在注解栝蒌桂枝汤时谓：“此方栝蒌根不主项强几几，其意以肺热不令移于肾也，此解亦超。”所以，应遵庞氏之意，栝蒌根重在阻止肺热传肾，而不在于生津。

5 结语

学习的目的是学以致用，学习《金匮要略》栝蒌桂枝汤，并且应用治疗小儿热性惊厥，得知古人所说的柔痉，符合现代医学所说的小儿热性惊厥。在研读教科书《金匮要略理论与实践》，发现在痉病的病机上，是不全面的，还有值得思考、商榷的地方。“肺移热于肾”才是《金匮要略》栝蒌桂枝汤的真正病机。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南(小儿内科分册)[M].北京：人民卫生出版社，2011：364.

[2] 张家礼，陈国权. 金匮要略理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2009：115.

[3] 王新佩. 金匮要略图表解[M].北京：人民卫生出版社，2004：26.

[4] 王付，石昕昕.仲景方临床应用指导[M].北京：人民卫生出版社，2001：149.

(责任编辑：魏 晓)

2014-07-17

杜青雄(1965-)，男，广东省佛山市高明区中医院主治医师，研究方向为中医基础理论。

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1673-2197(2014)21-0042-02