预算管理在公立医院绩效考核中的应用分析

●袁方

预算管理在公立医院绩效考核中的应用分析

●袁方

绩效考核作为公立医院改革的重要组成部分，对于加强公立医院的内部管理和提高医院员工的工作积极性起着重要作用。将预算管理引入绩效考核中，建立以工作量和工作业绩为主要评价标准的综合绩效考核指标，关注医疗质量、技术难度、成本控制、群众满意度，避免单纯的经济取向，促进医院的快速发展。

绩效考核 预算管理 应用分析

一、预算管理的战略意义

预算管理虽然是医院和科室经营管理的具体内容，但医院长远规划的实现可以通过预算管理来逐步完成，医院的战略可以通过预算管理来实现。

1.预算管理与医院经济总量和增长速度。医院制定年度计划或年度预算，实现5年规划，对经济总量及每年增长速度均有要求，医院的经济总量和增长速度是由各个核算科室来实现的，因此，各科室的经济预算量和增长速度的总和就构成了医院的年度计划中的经济总量和增长速度。反过来，医院5年发展规划的要求又是指导制定科室预算指标的依据，二者相辅相成，根据实际相互调整，达到一致。

2.预算管理与医院发展规模。医院规模是医院战略定位的内容之一，医院在一个时期内发展到什么规模，这是每一个医院管理者所要考虑的问题，规模定位后要通过科室发展来达到目标。因此，服务量的预算体现医院规模发展的需要。

医院的另一战略定位就是医院内涵发展，是综合医院还是专科医院，是区域内的医疗中心还是跨区域的医疗中心，一旦确定后就明确了发展方向。每年的医院预算就根据战略要求进行制定，在科室预算管理中通过服务量的增减、人均费用的增减、直接成本的预算、人才成本的预算来体现。比如，专科医院就应根据专科病种预算药品比例、单病种费用，就应根据病种结构的改变逐步调整各项预算。区域医疗中心就要考虑设备引进、人才梯队培养的需要，在某些方面进行政策倾斜。

传统的管理模式，由于人员经费很大程度上受经济指标影响，无形中导致科室不希望增加人员，这对培养后备人才不利，预算管理可以根据科室发展需要和人才结构需要引进及接受略有余地的人员进行培养，通过增加预算而不影响原有员工的个人收入，因此预算管理为人才培养创造了一个和谐的经济环境。

3.预算管理与政府公益目标。公立医院要承担社会责任，完成政府公益目标任务，这是政府办医院的最终目的。但是，目前我们国家财力还不足以完全解决所有公立医院的运行费用，各级政府对公立医院的投入远远不能满足医院的运行和发展的需要，医院必须通过医疗和药品收入来弥补经费的不足。这就会出现医院自身利益与社会利益之间的矛盾。政府通过各种手段来加强公立医院的监管，医院管理者也必须运用各种管理措施来使医院利益与社会利益达到统一及和谐。

卫生部开展医院管理年活动，其中就有许多社会公益目标的指标，如三级综合医院要求平均住院日不超过15天，药品比例不超过45%等。一些地方卫生主管部门也制定了一些管理考核指标，像住院病人人均费用、门诊人均费用的上涨控制指标等，这些目标的实现需要通过医院管理来达到。科室预算管理将这些指标任务设计进去，通过管理和考核来实现政府的公益目标。

公立医院主要的社会责任是承担与医院规模相适应的医疗救治任务，这就包含了在科室预算中制定的服务量。将服务量预算到每一个具体的科室，要求科室完成一定数量的医疗任务，达到医院要完成的医疗救治任务。

公立医院还有承担帮助基层医院发展的任务，接受基层医院医务人员培训、下派医务人员到基层医院服务的任务，这些开支在预算管理中列支，不影响科室及个人的利益，有利于促进这些工作的开展。

4.预算管理与员工和谐。员工收人的差距是否合理，与员工的承受能力、社会收入差距的关系以及薪酬对生活支付能力有关。差距太大对高收入者有更高激励作用和满足感，对低收入者反而导致不满，会影响员工之间互相协作、团队精神，构成不和谐因素。预算管理可以预先确定各岗位的薪酬和增幅，控制不合理的差距和增长幅度，有利于构筑和谐的员工之间的关系。

二、实行预算管理应具备的条件

科室预算管理是目前能结合医院战略发展、落实政府公益目标要求、科学经营科室的一种理想的管理模式，实行预算管理应具备的条件：（1）医院已经实行了科室核算，有成本核算基础；（2）医院年度财务计划为预算管理；（3）医院经营状况良好；（4）财务预算缺口有贴补途径，如政府拨款等。

实行预算管理后医院经济效益会受到一定程度的影响，如果没有贴补途径，医院经营状况不好的话，势必影响员工福利和医院可持续发展，公立医院除了争取国家补贴外，不应该完全依靠政府，还应寻求多种补贴途径。

第一是政府补贴，政府补贴多少，主动权不在医院，完全依赖于当地财政状况，政府目前很少能完全解决医院经营费用。第二是社会企业、慈善机构捐赠。第三是医院自身经营效益补贴，医院根据自身情况，培植一些非基本医疗服务项目，或一些专科项目，以贴补承担社会责任的费用。

三、科室预算指标的设定

制定各项指标应根据医院发展战略、医院实际能力、政府主管部门对医院的要求、社会反映强烈的问题，以及医院自身的要求来考虑，并反复与科室管理者沟通，达成共识。

1.临床科室预算指标。（1）服务量指标。这是预算管理中最重要的指标，这也是确定其他指标的依据。服务量指标包括门诊人次、出(入)院人次、手术人次、检查人次、注射(输液)人次、发口服药人次等。一般只选择几项重要的指标作为预算内容，比如临床科室只选择门诊人次和出(入)院人次，外科还可以加上手术人次。医技科室只选择检查人次。指标选择得太多、太细不方便操作，反而执行不了。

由于临床科室成立时间、发展、管理水平，以及各科疾病特点不一致，科室的服务量和增长幅度也不在同一水平，有必要根据实际情况将临床科室进行分类预算，可以将临床科室分为三类：成熟科室、发展科室和成长科室。

成熟科室指单独开科在5年以上或规模扩张3年以上；工作量达到同类科室平均水平或床位使用率达到100%。根据科室前3年服务量平均增长率作为参考，预算数据以上一年度数据为基数，控制增长在0～10%以内。一是上年度床位使用率达到110%的科室，出院病人数量预算指标以上年度为准，不要求增加。二是3年内平均出院人次没有增长的科室，床位使用率低于110%的科室，最低要求增加2%。提出增加2%的依据是希望科室缩短平均住院日来增加出院人次。三是3年内平均出院人次增长超过2%以上的科室，按平均增长率作预算，但最高不超过10%，在实际工作中床位使用率达110%以后，则按实际增长率来修正预算指标。四是门诊工作量按3年平均增长率确定预算指标，最低要求比上一年度增长2%。

发展科室是指因医院战略发展需要或市场需要，规模扩大、床位增加，科室处于发展阶段。这种科室的服务量指标预算根据3年后目标和年度增长率来预算出第一年的服务量基数。扩大规模的科室门诊人次增长往往高过其他科室，因此门诊人次指标可按科室过去3年平均增长率来预算。如果是因医院战略发展要求缩小规模、减少床位，就按减少的床位数来降低预算指标。

成长科室一般是指新成立或单独开科5年内科室，其规模、技术水平、管理水平、服务量和收入还未达到医院要求的目标，需要医院从政策上给予扶植。其服务量的绝对值不高，但增长率高过其他科室。以过去3年平均增长率为准，在上一年度的基础上按增长率来确定下一年度指标。如果没有3年资料或过去3年平均增长率低于同类科室3年平均增长率，则按同类科室平均增长率计算。也可以根据医院发展计划、要求扶植的力度和达标年限调整增长幅度。门诊量预算增长幅度可按过去3年平均增长率确定，但不低于同类科室平均增长率。没有3年资料或低于同类科室平均增长率则按同类科室增长率为准。（2）人均出院费用和门诊人次费用控制指标。此项指标属于管理指标，是医院承担社会责任内容之一，目的是遏制医疗费用增长幅度或降低医疗费用，设定此项指标可以以医院上一年度的人均费用为基准，根据综合因素来考虑增加或降低幅度。确定此项指标要考虑的因素有：上一年度医院人均费用在同类医院中的排名；社会群众对医院费用的满意度情况；政府对医院的考核指标要求；医院病种结构改变情况；医保部门对费用控制的要求；药品降价、让利的幅度和占医疗费用中的比例；大型设备检查费用降价的幅度；医院财务预算收支平衡的要求；医院成本增加的因素。

原则上应根据上述因素来确定上浮和下浮比例。由于医院在很多方面进入了市场经济，原材料上涨、人力成本增加、医疗技术的发展、管理费用增加、病种结构改变等都造成了医疗成本的增加，而药费的降价和让利、大型设备检查的降价并没有减少医院的成本，反而减少了医院的可用资金。如果医院不能获得外来的弥补，又要保持收支平衡和医院正常运行，医疗费用增长是必然的。（3）临床科室收入指标。确定了服务量指标和人均费用控制指标后，收入指标在此基础上就很容易确定了，按服务量增长率同比确定收入增长率，在此基础上最高增加控制在不超过人均费用增长幅度。（4）临床科室人员经费指标。人员经费具体体现是薪酬部分，其他人员经费开支如各种社会保险、培训开支等比较恒定。

薪酬是最具有激励作用的因素，因此科室管理者和员工最为关心。传统的管理模式往往不能确定人员薪酬的总量。除了国家规定的档案工资或岗位工资是比较固定部分，绩效工资或奖金往往随着科室收人或收支节余变化而变化。预算管理改变了这种管理模式，薪酬是预先给予确定，不再是一个未知数，也不再跟着科室收入增加而增加，科室收入减少而减少。而是根据预算管理内容和科室其他方面的管理内容考核后发生变动。经济收入的增减对个人收入的影响力明显降低。（5）其他直接成本指标。包括所有直接成本的预算指标，根据科室收入的增加比例确定成本增加比例，此项指标受市场物价影响不大，主要与服务量增减有关。（6）临床科室上缴指标。根据预算收入和预算支出来确定上缴指标。上缴指标实际上包括了科室的固定成本和收支节余的利润，如房屋折旧、设备折旧、分摊管理费、修购基金等。这项指标在过去是确定员工绩效工资的主要依据，预算管理中此项指标则主要是作为医院运行所需资金的参考依据，以及作为政府财政补贴的依据。（7）药品比例。药品比例的控制是卫生主管部门考核医院的一项降低费用的重要指标，卫生部规定三级综合医院药品比例控制在45%以内。医院可根据不同要求设定药品比例，做科室预算时此项指标应该根据不同的科室特点设定不同的控制指标。外科系统低于内科系统，烧伤科、产科又区别于一般外科科室，肿瘤内科应高于一般内科。（8）医保费用管理。目前主要对城镇职工医疗保险进行管理，有相应的标准，如人均出院费用指标、自费比例要求、合理用药和检查的管理、高值耗材的应用等。根据医保部门的要求设立相应的管理指标。（9）收费管理。合理收费是主要的管理内容，严格依照国家制定的收费标准进行管理。（10）高值耗材控制。高值耗材是病人医疗费用增加的主要内容之一，由于受市场经营手段的影响，一些耗材的使用并非完全合理，控制指标可以采用在过去的基数上不允许人均耗材费用的增加，对新开展的项目要严格准入制度，控制使用范围和严格适应证指标。

2.医技科室预算指标。医技科室预算指标较临床科室简单。医技科室属于辅助科室，其服务量主要取决于入院病人和门诊病人量，实行的是项目收费，标准由国家统一制定，其收入增减与服务量增减相一致，成本开支也与工作量同步变化。（1）服务量指标。医技科室服务量指标确定完全依据临床科室的服务量变化，不会也不能因自身因素而改变服务量预算，否则就无法满足临床的需要，无法满足病人的需要。（2）收入预算指标。根据服务量增长幅度确定收入增长幅度(在同价格因素条件下)，与服务量增长幅度一致。（3）其他支出指标。医技科室的其他支出包括变动成本中的水电、耗材、人员培训费用、人力成本等等，这些都根据服务费增加而增加，增加幅度与服务量一致。（4）上缴预算指标。上缴预算指标根据收入增长幅度来确定，可以和收入增加比例相一致，但可根据人员变化、调价因素进行调整。

四、科室预算管理考核

科室预算管理的另一重要内容就是考核和管理，通过考核来促进各项指标的落实和完成，达到医院预期目标，同时在管理过程中修正预算内容，帮助工作改进。

预算管理只是临床科室和医技科室工作的一部分，其考核也是全面考核中的一部分，其权重应根据医院的实际情况而足。

预算管理考核采取月考核和年考核相结合的办法，预算制定后，科主任可根据本科的特点，把预算收入、预算上交、人员经费预算、直接成本预算和工作量预算按月份分解或按平均数分解到每个月进行考核，一经确定不得随意改动。月考核按预算管理所占薪酬总额考核的比例与月薪酬总额对应的比例挂钩，年底再根据全年考核对实发薪酬进行修正。

总之，公立医院实施绩效考核必须要建立一套符合医院自身特点和实际情况的内部绩效考核体系，并且将与预算管理的理念引入考核中，考核更加透明、公正，更好地满足广大群众的医疗需求；重视预算管理的导向作用，切实把让绩效考核落到实处，通过考核结果的利用，进行激励与引导，最终提高职工的工作能力和发展潜能，有效提升公立医院医疗服务的整体水平。

[1]鄂琼,陈英耀.我国公立医院绩效评价的现状与问题[J].中国卫生事业管理，2007（5）

[2]俞敏炎.公立医院绩效考核方案的模式探讨[J].中国医院，2010（8）

（作者单位：江苏省泰州市第二人民医院 江苏泰州 225599）

（责编：若佳）

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