中西医治疗高脂血症临床研究进展

余林德，陈占利.广州市萝岗区萝岗街社区卫生服务中心，广东 广州 50000)



中西医治疗高脂血症临床研究进展

余林德1，陈占利22.广州市萝岗区萝岗街社区卫生服务中心，广东 广州 510000)

高脂血症为最常见的血脂异常之一，随着生活习惯的改变及生活水平的提高，高脂血症发病率呈逐年升高的趋势，逐渐引起相关基础研究及临床重视。对高脂血症的发病机制、诊断标准及治疗方法的研究进展进行综述，以期为高脂血症临床治疗提供参考依据。

高脂血症；发病机制；研究进展

脂质代谢为三大物质代谢之一，具有储存和供应能量、组成细胞膜结构等重要生理功能。高脂血症是脂质代谢异常最常见疾病之一，主要由脂肪代谢或转运异常造成，可表现为高胆固醇症、高甘油三脂血症或两者兼有[1]。临床可分为原发性与继发性型，前者多由遗传性因素导致的脂代谢紊乱引起，后者常由其它糖和蛋白代谢异常、饮酒、口服避孕药、内分泌环境改变(肾脏疾病、甲状腺功能减退)等引起。血脂异常与冠心病的发生和发展关系密切，会造成较为严重的并发症。我国人群血脂水平低于发达国家，但呈逐年上升的趋势，已逐渐接近发达国家水平。目前我国高脂血症发病率为10.4%～38.0%，引起临床广泛关注[2-4]。本文从高脂血症的发病机制、酶类相关基础研究、诊断标准及治疗方法的研究进展进行综述，以期为高脂血症临床诊断及治疗提供参考依据。

1 高脂血症发病机制

高脂血症多由原发性因素引起，即遗传与饮食环境因素，少数继发于其它血液、内分泌、代谢类疾病。研究表明，该病发生与遗传、环境及饮食生活等因素关系密切。

1.1 饮食与环境

胡建人等[5]对同一年龄组两个食堂的集体就餐职工进行调查，结果发现不同饮食结构人群的脂肪肝及高脂血症发病率差异明显，长期进食深海鱼类人群的脂肪肝、高脂血症发病率明显低于普通饮食人群。

1.2 遗传因素

目前脂质代谢异常所涉及的基因研究主要包括：低密度脂蛋白受体基因、载脂蛋白 B-100基因、载脂蛋白E基因、ATP结合盒式转运子基因、载脂蛋白AI基因、脂蛋白脂酶基因、脂联素基因等。Kastelein等[6]对家族性高胆固醇血症进行研究，结果表明该病是由LDL-R基因突变导致的单基因遗传性疾病，以血浆胆固醇明显升高为主要特征。基因研究[7-8]结果表明，APOB-100基因具有丰富的多态性，与脂类代谢和血脂水平关系密切。

1.3 酶学研究

目前脂质代谢异常的酶学方面研究主要有：脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)、脂蛋白酯酶(LPL)、肝酯酶(HL)、低密度脂蛋白受体(LDLR)、羟甲基戊二酸单酰CoA还原酶、胆固醇7-羟化酶(CYP7A1)、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)等。

脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)为脂肪组织参与脂肪分解酶类。Haemmerle等[9]研究指出ATGL作为甘油三酯水解限速酶，可有效动员脂肪组织脂肪，临床作用明显。Ryden等[10]指出ATGL主要作用为调控基础状态的甘油三酯分解，该结论与Langi等[11]研究结果一致。Schwei等[12]观察小鼠白色脂肪组织ATGL和HSL两种酶活性，研究发现：ATGL为甘油三酯催化的第一步水解重要脂肪酶；LPL为参与脂质代谢的重要关键酶，可水解血液中富含甘油三酯的脂蛋白，生成脂肪酸、甘油，为组织氧化分解提供能量，并维持血脂稳定[13]。同时HL在脂蛋白和磷脂代谢起着重要作用，将胆固醇由周围组织调节转移至肝脏，避免肝外组织的胆固醇积累过量，因此HL的缺乏极可能造成甘油三酯与血浆胆固醇升高[14]。临床研究[15]证明，血液中70%的胆固醇由LDL、VLDL携带，而90%的LDL主要通过LDLR途径清除。目前，他汀类药物(HMGCoA，还原酶抑制剂)为临床最广泛的降血脂药物，可通过竞争性抑制方式达到降低HMGCoA还原酶活性的目的，进而降低血清胆固醇水平[16-17]，也可通过上调肝细胞表面LD受体的表达，达到降血脂的目的[18]。胆固醇体内代谢的主要去路为转化成胆汁酸，可维持胆固醇代谢平衡，50%的胆固醇由肝脏细胞通过经典途径(由CYP7A1(胆固醇7-羟化酶)启动，并作为限速酶)合成为初级胆汁酸。现代中成药药理学[19]显示，多数中成药由增加CYP7A1基因转录与蛋白表达以促进体内胆固醇转化为胆汁酸，最终降低血脂水平。Lee等[20]实验研究结果表明，LCAT在磷脂代谢中有着重要作用。

1.4 中医病机

《傅宗翰医术集锦》记载高脂血症发病中医病机包括：肝和脾升，胆和胃降，盖胆为中精之府，能净脂化浊；肝乃藏血之脏，职司疏泄；若肝胆失疏，则脾胃升降失常，运化停滞，清浊难分；胆郁不畅，则清净无能，脂浊难化。该理论与西医学关于人体脂质代谢主要在肝脏完成的理论相吻合。该病中医病机研究结论主要为：痰浊淤血为高脂血症发病之标，脏腑功能失调为高脂血症发病最根本原因，包括脾失健运、肝失疏泄、肾精亏虚等；饮食不节为高脂血症发病的直接因素[21-24]。

2 高脂血症诊断

根据中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会制定的《高脂血症指南(2007年)》相关标准：及时发现和检查血脂异常，建议20岁以上成年人至少每5年测量空腹血脂1次；对于缺血性心血管病及高危人群，则应每3～6个月测定血脂1次；对于因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院或24h内检测血脂。同时根据检测结果进行分层，具体见表1。

表1 血脂水平分层标准

目前临床上较为常用的血脂检测指标为：TC、TG、HDL-C、LDL-C。TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇总和；TG是血浆中各脂蛋白所含TG总和；目前临床上高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)的检测尚无全面检测方法，故通过检测其所含胆固醇的量，间接测定血浆HDL含量；LDL-C即低密度脂蛋白胆固醇，目前认为LDL-C浓度可基本反映血液LDL总量。

2.1 高脂血症临床分型

目前临床上较常用的1970年WHO分型为：高脂蛋白血症分为6型(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型)，分型简单明确，操作性强，但没考虑病因。见表2。

表2 高脂血症WHO分型

临床上指导治疗常采用简易分型法，可将高脂血症简单分为四类。见表3。

2.2 高脂血症中医辨证分型

《实用中医心血管疾病学》把高脂血症分为以下7型[25]：痰浊阻滞，证见身重乏力，形体肥胖，胸闷或痛，纳呆腹胀，咳嗽有痰，舌红苔腻，脉弦滑；湿浊困脾，证见头身沉重，脘腹胀闷，肢体怠倦，纳呆恶心，尿少便溏，甚或浮肿， 面色青黄，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉沉缓；气滞血瘀，证见胸闷憋气，胸背疼痛，痛处固定，两胁撑胀或痛，舌质暗或紫暗有瘀点，苔薄，脉弦或涩；脾肾两虚，证见体倦乏力，腰酸腿软，耳鸣眼花，月经失调，腹胀纳呆，尿少浮肿，胃冷喜温，舌红或淡，苔薄白， 脉沉细或迟；肝肾阴虚，证体倦乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩口干，五心烦热，舌红苔少，脉沉细或数；肝郁化火，证见烦躁易怒，面红目赤，头晕头痛，口燥咽干，尿黄便干，舌红苔黄或腻，脉弦数；胃热腑实，证见形胖体实，大便常秘，消谷善饥口渴欲饮，舌红苔黄厚腻，脉弦有力。

表3 高脂血症临床分型

3 高脂血症治疗方法

目前高脂血症治疗主要分为一般饮食治疗及药物治疗。

3.1 饮食运动治疗

饮食治疗为高脂血症首要治疗措施，应长期坚持。饮食运动治疗控制指标为：每日脂肪入量<30%总能量，饱和脂肪酸为8%～10%，胆固醇入量<300mg。对于肥胖患者以体育运动为主。邓玉强[26]采用长期游泳运动方法研究2型糖尿病大鼠Musclin分泌和脂质代谢，结果发现长期游泳运动可降低2型糖尿病大鼠血清和骨骼肌Musclin的含量，有效改善糖尿病机体的糖脂代谢紊乱。

3.2 药物治疗

3.2.1 他汀类 三羟基三甲基戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂(HMG-CoA还原酶抑制剂)，已被大量临床试验证实具有良好调脂疗效，目前临床应用最为广泛的调脂药物。常见他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等，通过抑制体内胆固醇的生物合成达到调脂目的，可有效治疗胆固醇高合成与低吸收患者[27]。

3.2.2 贝特类 即苯氧芳酸类，主要有环丙贝特、氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特及非贝齐等，主要适用以TG、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低等为特征的血脂异常患者[28]。

3.2.3 烟酸类 烟酸属于B族维生素，但超过维生素作用剂量才具有调节血脂的作用，且不良反应多，包括恶心呕吐、造成肝损害、诱发溃疡病、糖尿病加重、痛风等副作用。因此临床应用并不广泛。

3.2.4 树脂类 即胆酸螯合剂，可降低总胆固醇(10%～20%)和LDL-C(15%～25%)含量，但对高甘油三酯血症无显著疗效。

3.2.5 其它药物 依折麦布为新型调脂药胆固醇吸收抑制剂，主要作用机制为阻断胆固醇外源性吸收途径，与他汀类降脂药合用降脂疗效更强[29]。普罗布考可降低总胆固醇和 LDL-C，同时可降低血清HDL-C，对甘油三酯含量无影响。其中，n-3脂肪酸制剂可降低TG，轻度升高HDL-C，对TC与LDL-C无影响。

调脂药物联合应用是目前较为合理的治疗方法，可提高临床疗效，降低不良反应发生率，一般多采用他汀类与其它调脂药物合用。高脂血症治疗方法还包括外科治疗、透析疗法和基因治疗，但目前技术尚不成熟，临床应用比较局限。

4 结语

高脂血症为老年化社会及生活水平逐步提升所带来的副效应，发病率逐年升高，且高脂血症与大多数心脑血管疾病密切相关。研究表明，诸多心脑血管的发生进程与脂质代谢异常关系密切，对于疾病的进展有一定促进效果，如阿尔茨海默病、冠状动脉硬化性心脏病、短暂性脑缺血发作、脑梗死等，易造成严重并发症，但目前该疾病的认识和重视仍存在不足，且针对高脂血症尚无简便、系统、有效的监测手段及治疗方案，因此形势仍较为严峻，目前还需进一步探讨和研究。

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(责任编辑：李岚春)

2014-07-21

余林德(1982-)，男，广东省广州市萝岗区中医医院主治医师，研究方向为心血管内科。

R259

A

1673-2197(2014)22-0035-03