标准大骨瓣开颅联合颞肌切除治疗特重型颅脑损伤62例疗效观察

黄鹏，左良成，名强，林艳，王金华

(东莞市长安医院外一科，广东 东莞 523843)

标准大骨瓣开颅联合颞肌切除治疗特重型颅脑损伤62例疗效观察

黄鹏，左良成，名强，林艳，王金华

(东莞市长安医院外一科，广东 东莞 523843)

目的探讨标准大骨瓣开颅联合颞肌切除治疗特重型颅脑损伤的疗效及安全性。方法将123例特重型颅脑损伤患者随机分为实验组及对照组，实验组62例患者行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术并联合颞肌切除术，对照组61例患者只行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术，比较两组患者术后1周及1个月的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)，术后6个月的格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)及并发症的发生率。结果实验组及对照组患者术后1周、1个月的GCS评分分别为(8.66±0.48)分、(9.56±0.50)分及(5.95±0.22)分、(8.27±0.78)分，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月按GOS评分评价疗效，疗效良好率分别为72.6%、39.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后2周内实验组再出血发生率(8.1%)与对照组(9.8%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后脑梗塞(6.5%，21.3%)及术后癫痫(8.1%，24.6%)实验组发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；颞肌切除术后可发生咀嚼、张口功能受限及面容不对称等问题(6例，9.7%)，但程度均较轻。结论标准大骨瓣开颅联合颞肌切除术临床疗效可靠，可降低死亡率及致残率，手术并发症少。

特重型颅脑损伤；标准大骨瓣开颅术；颞肌切除术

特重型颅脑损伤患者具有较高的致残率及死亡率，预后差，采取适宜的治疗方案，及时有效地控制颅内压增高，阻止病情恶化，是降低致残率和病死率的关键[1]。标准外伤大骨瓣开颅术具有骨窗暴露充分、手术操作方便及减压充分等优点，已广泛应用于临床并取得良好疗效[2-3]，但仍有部分患者因术后脑组织严重肿胀，导致颅腔容积相对不足，发生恶性颅内高压，增加了致死、致残率。如何更大限度的扩大颅腔代偿容积成为此类患者救治的关键所在。据文献报道，标准大骨瓣开颅的同时进行颞肌切除可增加颅腔代偿容积，提高患者的存活率及神经功能保留率[4]。我院近年来对特重型颅脑损伤患者行标准外伤去大骨瓣血肿清除、减压联合颞肌切除术，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准2010年1月至2013年1月本院收治的特重型颅脑损伤(GCS评分为3～5分)合并单侧小脑幕切迹疝的成年患者，且排除患有先天性畸形、神经功能障碍，既往高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等病史或使用皮质激素类、细胞毒类(抗癌)等药物者。

1.2 一般资料选取符合以上纳入标准的123例患者，其中男性71例，女性52例；年龄17～69岁，平均38岁；致伤原因中车祸伤64例，高处坠落伤31例，殴击伤23例，其他5例。入院时GCS评分为3分32例，4分49例，5分42例，全部患者神志呈深昏迷状，均有单侧瞳孔散大。术前所有患者均行颅脑CT检查，其中一侧脑挫裂伤及硬膜下血肿合并硬膜外血肿22例，一侧脑挫裂伤合并硬膜下血肿45例，两侧脑挫裂伤合并一侧硬膜下血肿32例，一侧硬膜下血肿合并脑内血肿24例。将123例患者随机分为实验组及对照组，实验组62例患者行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术并联合颞肌切除术，对照组61例患者只行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术。

1.3 手术方法及术后处理采取标准外伤大骨瓣开颅[5]，切口起于耳屏前1 cm，向上向后超过冠状缝，到中线或中线旁2 cm，再向前至额部眉间上。骨窗暴露范围13 cm×15 cm，蝶骨嵴咬至平中颅窝底，清除失活脑组织和血肿后，以人工硬脑膜补片或自体颞肌筋膜减张修补硬膜。颞肌切除者保留颞肌筋膜，将颞肌筋膜代替脑膜，覆盖于脑组织表面。所有患者术后均给予脱水、营养神经、高压氧、针灸等对症支持、康复治疗。

1.4 疗效判定(1)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)：术前、术后1周及1个月评分：根据Teasdale等[6]在1974年所发表评分方法从睁眼反应、语言反应及肢体运动三方面分别计分相加得出。(2)格拉斯哥预后评分[7](Glasgow Outcome Scale，GOS)分为5个等级：Ⅴ级(恢复良好)，有轻微缺陷，可恢复正常生活和工作；Ⅳ级(轻度残疾)，可独立生活，在保护下工作；Ⅲ级(重度残疾)，意识清醒，日常生活需要照顾；Ⅱ级(植物生存)，仅有最小反应；Ⅰ级，死亡。本组实验中Ⅰ、Ⅱ级定义为疗效差；Ⅲ级定义为疗效中等；Ⅳ、Ⅴ级定义为疗效良好。

1.5 统计学方法所有数据应用SPSS17.0软件进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的GCS评分比较术前两组患者的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后一周及术后一个月的GCS评分实验组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前、术后1周及1个月GCS评分(分±s)

表1 术前、术后1周及1个月GCS评分(分±s)

组别实验组(n=62)对照组(n=61) t值P值术前4.27±0.68 4.16±0.64 0.356 >0.05术后1周8.66±0.48 5.95±0.22 0.00＜0.05术后1个月9.56±0.50 8.27±0.78 0.00＜0.05

2.2 术后6个月GOS比较实验组及对照组术后6个月恢复至Ⅳ、Ⅴ级者(疗效良好)分别为45例(72.6%)、24例(39.3%)；恢复中等者分别为12例(19.4%)、21例(34.4%)；恢复差者为5例(8.1%)、16例(26.2%)。疗效良好率比较实验组明显高于对照组(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症比较术后两组再出血率差异无统计学意义(P>0.05)；而术后大面积脑梗和癫痫发生率实验组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。颞肌切除术后特异性发生面容不对称，发生咀嚼、张口功能受限者6例(9.7%)，但程度均较轻，不影响日常生活、学习。

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

特重型颅脑损伤合并脑疝患者常伴有广泛脑挫裂伤和(或)脑内血肿，部分患者发生大脑中动脉和(或)Labbel静脉等[8]血管闭塞导致脑组织弥漫性急剧肿胀，可发生恶性颅内高压，是致死、致残的关键原因[9]。对于此类患者的治疗关键是快速、充分的降低颅内高压，其手术方法历经演变，早期施行额颞瓣骨窗、双侧冠状瓣或颞肌下减压骨窗减压等传统术式，但其骨窗暴露受限且难以完全清除坏死脑组织、控制出血来源，术后发生脑膨出、脑梗机率高[10]，致残、致死率较高。20世纪80年代提出标准外伤性大骨瓣开颅术，由于其减压及骨窗暴露范围充分、利于手术操作，已广泛应用于临床，大大降低了特重型颅脑损伤患者的致死率，临床效果显著[11]。但是临床研究发现施行标准外伤骨瓣减压术的患者仍有较高的死残率，究其原因，一方面，此类患者的头皮及颞肌往往挫伤严重，加上手术操作刺激，组织水肿，导致头皮及颞肌体积增大、伸展性降低[12]，限制了颅腔容积的进一步扩展，无法满意地实现颅内高压的代偿；另一方面，咬除蝶骨嵴，充分暴露中颅窝底是去骨瓣减压术的重要部分，此部位为颞肌肌腹的部位，是占据颅腔有效容积的重要结构，而且颞肌筋膜为一层致密组织，伸展性差，进一步限制了颅腔的有效代偿容积[13]。此外，有时为了最大程度缓解颅内高压，被迫切除部分脑组织，这虽然可提高脑组织的代偿容积，但也造成不可逆转的医源性损伤，导致术后恢复时间长，甚至并发症增多。

近期，许多学者实施标准大骨瓣开颅联合颞肌切除术治疗特重型颅脑损伤，使颅内压充分降低，达到更满意的临床效果。此术式一方面将中颅窝底的占位因素降至最低，扩大了脑组织的代偿容积，从而更好地降低了颅内压，保证了脑干周围压力的均衡性，降低了致死致残率；另一方面避免了对脑组织切除造成的医源性损伤，利于术后神经功能的恢复。2009年Park等[14]研究证实采用标准外伤骨瓣减压术联合颞肌切除术，术后(3.2±1.5)d采用CT体积测量方法得出膨出组织的最大体积可高达130～300 ml，意味着与传统的标准外伤大骨瓣比较，联合颞肌切除后颅内代偿容积可扩大至2倍，明显提高手术效果。国内也有研究[15]进一步证实通过标准大骨瓣开颅可获得增加颅腔代偿容积约占正常成人颅腔容积的5.5%，并颞肌切除后代偿容积可进一步提升至6.1%，从而更充分的降低颅内高压。

本研究实验组及对照组术前GCS比较差异无统计学意义，术后1周及1个月实验组患者的GCS评分明显低于对照组，术后6个月GOS评分显示实验组疗效良好者明显高于对照组，说明联合颞肌切除术的患者可以获得更好的睁眼、语言及肢体运动方面的改善，提高了生存质量。这表明标准大骨瓣开颅联合颞肌切除可增加颅腔代偿容积，更充分降低颅内高压，大大改善了患者神经功能的恢复，降低了致残率。

两组疗效差的患者比较差异无统计学意义，考虑可能与入院时患者原发伤极其严重，脑疝时间长，虽及时进行手术，脑疝仍无法恢复有关。术后脑梗塞、癫痫的发生率实验组较低，分析其原因可能在于颞肌切除后脑组织获得了较大的代偿容积空间，降低了颅内压，使肿胀脑组织、大脑中动脉及脑干等重要组织的压力降低，从而降低了脑梗塞和癫痫的发生率。尽管颞肌切除可造成张口、咀嚼功能受限及面容不对称等特异性并发症，但随访研究发现患者受影响的程度较轻，未造成恶劣的医源性损伤，且可以用自身脂肪填塞及生物分子材料植入的方法弥补。对于挽救患者生命而言，颞肌切除后造成的影响显得更容易接受。

综上所述，标准大骨瓣开颅联合颞肌切除术在治疗特重型颅脑损伤中，具有肯定的疗效，手术方法安全可靠，可以明显降低死亡率及致残率，改善预后，提高生存质量，该术式并发症相对较少，值得临床进一步探讨应用。

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R651.1+5

B

1003—6350（2014）08—1177—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0456

2014-01-07)

黄鹏。E-mail：dghuahaihong3@sina.com