四逆散合半夏泻心汤在呼吸机相关性肺炎治疗中的应用*

王益斐 张贇华 郦 岳

（浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800）

四逆散合半夏泻心汤在呼吸机相关性肺炎治疗中的应用*

王益斐 张贇华 郦 岳

（浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800）

目的观察四逆散合半夏泻心汤在呼吸机相关性肺炎（VAP）治疗中的作用。方法将60例患者随机分为干预组与对照组各30例。干预组在综合治疗的基础上加用四逆散合半夏泻心汤煎剂，对照组予单纯西医综合治疗。比较两组患者治疗7 d的临床肺部感染评分（CPIS）、机械通气时间、达到目标肠内营养量的时间、28 d死亡率，并进行统计学分析。结果干预组治疗后CPIS明显低于对照组，机械通气时间、达到目标肠内营养时间短于对照组，28 d死亡率低于对照组 （均P＜0.05）。结论中药四逆散合半夏泻心汤可改善VAP患者的临床症状，缩短机械通气时间，尽早实现目标肠内营养量，提高免疫功能，从而降低28 d死亡率。

呼吸机相关性肺炎 四逆散 半夏泻心汤 中西医结合 目标肠内营养量

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48 h后出现的肺部感染，是重症加护（ICU）病房最常见的院内感染之一［1］，其发生直接延长患者的MV时间，且多为耐药菌感染，病死率高［2］。MV患者易出现胃肠道功能障碍、肠道菌群易位、胃肠内营养不足、免疫功能下降，继发出现多脏器功能障碍，使病情进一步加重，增加VAP患者病死率。本研究采用四逆散合半夏泻心汤联合抗菌药物、营养支持和增强免疫等综合治疗［3］，探索其作用疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性对照研究方法，选取本院2010年1月至2013年6月期间入住ICU的60例 MV患者，均行经口气管插管或气管切开，且诊断为VAP，以随机双盲法分为干预组与对照组各30例。干预组30例，其中男性 22例，女性8例；年龄（41.60± 18.55）岁；脑外伤14例，外科术后4例，心肺脑复苏后2例，心脑血管意外10例；中医辨证为痰热蕴肺证20例；肺脾两虚证10例。对照组30例，男性23例，女性7例；年龄（43.47±17.23）岁；脑外伤15例，心脑血管意外11例，心肺脑复苏后2例，外科术后2例；中医辨证为痰热蕴肺证19例；肺脾两虚证11例。干预组与对照组在性别、年龄、入院时急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 VAP诊断标准 采用临床肺部感染评分（CPIS）表，如CPIS≥5分提示存在VAP［4-5］。

1.3 治疗方法 两组患者确诊VAP后，均予有创呼吸机辅助／控制通气，呼吸机支持模式不限，保证动脉血二氧化碳分压正常范围，动脉氧分压＞60 mmHg。两组患者均予常规护理：2004年由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的以循证医学为依据的VAP预防指南［6］建议的气道管理；严格无菌操作；体位管理；监测气囊压力；每日唤醒，避免过度镇静等。对照组予西医联合治疗，包括抗感染、解痉化痰，保护胃黏膜、营养支持、脏器功能保护及对症支持治疗。根据Harris-Benedict公式计算出患者的基础能量消耗（BEE），两组患者入院 24～48 h内均开始肠内营养（EN），EN采用24 h持续静滴的方法鼻饲肠内营养液“能全力”（无锡纽迪西亚制药公司），输液泵控制速度。自EN开始，干预组每日予四逆散合半夏泻心汤煎剂鼻饲。目标肠内营养量=BEE×60％［7］。四逆散合半夏泻心汤：柴胡15 g，芍药10 g，枳实10 g，炙甘草6 g，炙半夏12 g，黄芩10 g，干姜6 g，黄连10 g，党参15 g，大枣5枚。每日晨服1次，约150 mL，经鼻胃管饲入。

1.4 观察指标 研究终点为拔出气管插管或气管切开套管或患者死亡。观察CPIS评分 （治疗第7日进行）、机械通气时间、达到目标肠内营养量的时间、28 d死亡率。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者28 d死亡率 60例VAP患者28 d共死亡 20例，占 33.33％；其中对照组死亡 13例（43.33％），干预组死亡7例（23.33％）；干预组28 d死亡率明显较治疗组低（P＜0.05）。

2.2 两组患者CPIS评分、机械通气时间、达到目标肠内营养量的时间比较 见表1。第7日干预组CPIS评分较对照组明显低；同时，与对照组比较，干预组机械通气时间及达到目标营养量时间明显缩短 （均P＜0.05）。

表1 两组各项指标比较（s）

表1 两组各项指标比较（s）

与对照组比较，△P＜0.05。

组 别 机械通气时间（d）达到目标营养量时间（d）干预组 8.78±4.93 2.28±1.92对照组 11.53±5.42△ 4.37±2.11△n 第7日CPIS评分（分）30 4.55±1.20 30 7.20±1.72△

3 讨论

中医学认为，VAP证属肺、脾俱虚兼有痰瘀阻滞，病机是正虚邪实。患者多因咳喘经年不愈、久病体衰，或因严重外伤、大手术，致肺气耗伤；肺虚及脾，脾失健运，故肺脾俱虚为本。孙腾等认为人工气道的建立，人体防御机制受损，肺卫功能不全，邪毒则乘虚而入里化热，痰热蕴肺；脾虚致痰浊水饮内停［8］。许绍珍等认为气虚无力推动血液运行，则血液缓慢郁滞而致淤积，血瘀形成又阻遏气机的正常运行，故痰瘀互结为标实。VAP患者多表现为肺脾俱虚，痰热郁肺之寒热错杂、虚实互见之证［9］。

《三因极一病证方论》云“人之所以滋养其身者，唯气与血”。VAP患者往往疾病迁延日久，由气及血，由肺及心，因心主血，肺主气，血随气行，气虚则无力推动血运致血瘀；肺主气运行血液，周流一身，肺气不宣，气运失常则血瘀，血瘀气道，妨碍气机出入，即壅而为咳为喘。四逆散与半夏泻心汤皆出自东汉张仲景的《伤寒论》，前者是治疗阳气郁滞，不能布达的少阴四逆证；后者是治疗寒热错杂、虚实并见之痞满证。四逆散用于气厥的治疗，由于肝气郁结，气机不畅，阳气内郁不能达于四肢所致。本方有柴胡、芍药、枳实、炙甘草四药组成，有疏肝合胃、通达郁阳的作用。柴胡疏肝解郁、透达阳气；枳实利气散结、以利脾胃；二药合用一升一降，解郁开结、疏达阳气。芍药，甘草酸甘化阴，而柔肝缓急。合柴胡之疏肝，枳实之利脾胃，有调理肝脾之功。柴胡入气分，芍药入血分，又有调和气血之功，四药合用，使阳气通达，肝脾和顺，气血调畅，则痰瘀自除。《伤寒论》云“心下但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。本方中半夏降逆合胃为君药。黄芩、黄连苦寒泄热；半夏、干姜辛温散寒，四药配伍寒温并用，辛开苦降，调整气机升降，为祛邪而设。佐以人参、甘草、大枣益气和中，补益脾胃，为扶正而设。该方故VAP患者使用疏肝和胃，通达阳气之四逆散，合辛开苦降之半夏泻心汤方，在辅助VAP的治疗上取得了较好的疗效。

中医学认为“肺与大肠相表里”，同时机械通气患者最合适的营养补充途径是胃肠道［10］，故胃肠道功能的正常是机械通气患者转归的重要环节。机械通气使患者腹内压增加，胃肠道处于抑制状态，胃肠功能障碍；气管插管及长时间留置胃管减弱了食道括约肌的功能；机体在应激状态下胃肠黏膜屏障破坏，胃肠道成为一个取之不尽、用之不竭的“细菌库”［11］。现代研究表明，半夏泻心汤有助于改善胃排空与食道括约肌功能，防止胃十二指肠内容物反流。半夏泻心汤促进胃排空可能与其降低血管活性肠肽水平有关［12］，增加胃黏膜蛋白的含量，显著降低溃疡指数，是有效的胃粘膜保护剂。本研究运用四逆散和半夏泻心汤增强了胃肠道蠕动功能，早期达到肠内营养目标量，保持胃肠黏膜的完整性，有效减少胃内残留，从胃-肺途径和肠道-肺途径两个环节阻断了胃肠道菌群向肺部的移居。

本研究运用传统医药，转变治疗策略，从中医整体观念出发，辨证论治，应用经典方剂，辅助治疗VAP。分析其作用机制可能是：（1）运用疏肝和胃之剂，促进胃肠运动，抑制肠道菌群移位，减少了致病菌源；（2）以中医益气健脾之剂，使胃肠功能恢复，目标肠内营养量尽早实现，从而增加机体免疫功能，间接和直接抑制了致病菌的生长，提高了治疗的总有效率。综上所述，中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎具有较好的疗效，能缓解患者的临床症状，缩短机械通气时间，降低整体死亡率。

［1］伊先平.中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎的疗效观察［J］.光明中医，2011，26（7）：1433-1434.

［2］彭定辉，周铁丽，朱丽青，等.铜绿假单胞菌感染及耐药性分析［J］.中华亿元感染学杂志，2009，19（1）：111-113.

［3］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗［J］.中华结合和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

［4］邱海波，杨毅.重症医学：规范.流程.实践［M］.北京：人发卫生出版社，2011：25-26.

［5］刘欢.临床肺部感染评分对重症监护病房机械通气患者下呼吸道检出多重耐药菌的临床分析［J］.中国危重病急救医学，2012，24（11）：680-682.

［6］Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，2004，141（6）：305-313.

［7］洪玉才，张茂译.美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订.Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761.

［8］孙腾，杨建江.中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎临床分析［J］.辽宁中医杂志，2009，36（2）：247-248.

［9］许绍珍，俞兴群.益气活血化痰法治疗呼吸机相关性肺炎临床研究［J］.中国中医急诊，2011，20（3）：362-363.

［10］向迅捷.肠内外营养对危重患者脏器功能影响的对比研究［J］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：499-505.

［11］朱勣，吴祎，顼志兵.中药大黄在机械通气治疗中的作用［J］.医学综述，2010，16（12）：1887-1888.

［12］刘晓霓.半夏泻心汤及其类方对胃运动影响的作用机理及物质基础研究［D］.北京：北京中医药大学，2004.

Clinical Observation of Sini Powder and Banxiexiexin Decoction Treating Patients w ith ventilator associ-ated pneumonia

WANG Yi-fei，ZHANG Yun-hua，Li Yue.Zhuji Hospital of TCM in Zhejiang Province，Zhe-jiang，Zhuji 311800，China

objective：To observe the effects of Sini powder and Banxiaxiexin decoction on patients with ventilator associated pneumonia（VAP）.M ethods：60 patients with ventilator associated pneumonia were random ly divided into intervention group and control group，30 cases in each group.Intervention group was given Sini powder and Banxiaxiexin decoction on the basis of comprehensive treatment while control group was only given western medicine comprehensive treatment.Clinical pulmonary infection score（CPIS），mechanical ventilation time，time to reach the target amount of enteral nutrition，and 28 day mortality rate were compared and analyzed 7 days later. Results：CPIS of intervention group was obviously lower than that of control group after treatment.Mechanical ventilation time and time to reach target amount of enteral nutrition were shorter in intervention group.28 day mortality rate was lower in intervention group.The difference was statistically significant.Conclusion：Sini powder and Banxiaxiexin decoction can improve the clinical symptoms in patients with VAP，shorten the time of mechanical ventilation，achieve target amount of enteral nutrition as soon as possible，improve immune function，and reduce 28 day mortality rate.

Ventilator associated pneumonia；Sini powder；Banxiaxiexin Decoction；Traditional Chinese and western medicine；Target amount of enteral nutrition

R563.1

B

1004-745X（2014）04-0689-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.055

浙江省诸暨市科技计划社会发展项目（2011CB8432）

2013-08-29）