规范化产前超声检查在基层医院的应用价值

阳辉

虽然我国《产前超声指南》规定Ⅰ级以下医疗机构不需要对胎儿结构畸形进行检查, 但是由于受各种因素的影响农村孕妇检查的依从性较差, 如果基层产前超声检查一味遵循指南规范, 忽略对胎儿形态结构进行观察, 势必会造成严重畸形儿的漏诊而出生［1］。本文对3313例胎儿进行产前超声检查的情况做回顾性分析, 探讨基层医院产前胎儿超声检查方案, 以提高产前胎儿畸形检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2013年12月来本院做产前常规超声检查的3296例孕妇, 年龄18～45岁, 孕周分布11～42周, 其中单胎3279例, 双胎妊娠17例, 共3313例胎儿。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用迈瑞的DP-6600和飞利浦的HD9超声诊断仪, 腹部凸阵探头, 频率2.0～5.0 MHz, 选用仪器预设的产科检查条件。

1.2.2 超声检查方法 孕妇取仰卧位, 常规对本组所有胎儿进行一般生物学测量、胎心检测及胎儿附属物的检查。根据孕周不同采用顺序节段检查法显示相应的胎儿超声切面进行观察, 参考深圳市妇幼保健院李胜利［2］建议的筛查胎儿畸形常用标准切面。孕早期(11～14周)尽量显示下列切面：测量顶臀径的胎儿正中矢状切面；侧脑室横切面；脐带腹壁入口横切面；四肢纵切面。对中孕期(15～27+6周)尽量显示下列切面：脊柱矢状切面；测量头围的丘脑横切面；小脑横切面；双眼横切面；鼻唇冠状切面；四腔心切面；上腹部(腹围测量切面)、双肾、脐轮及膀胱横切面；四肢纵切面。孕28周以上者如条件允许尽量显示中孕期的筛查切面, 四肢切面除外只显示一侧股骨长轴切面进行股骨长测量。对可疑异常部位进行多角度、多切面扫查, 采集图像存储于工作站中,以便进行回顾性分析, 留下孕妇联系方式, 对确实有异常者嘱其到上级医院做进一步检查、确诊并追踪随访胎儿的妊娠结局, 对检出临界声像时嘱其密切追踪复查。每一位胎儿检查均控制在15 min内完成。

1.3 诊断标准 以李胜利［2］教授主编的《胎儿畸形的产前超声诊断学》为诊断标准。

2 结果

3313例胎儿中, 检出胎儿畸形28例, 畸形检出率为0.85% 。其中, 孕早期(11～14周)检出5例, 包括无脑儿2例；水肿胎儿合并左足内翻1例；腹裂合并肝脏外翻1例,颈部水囊瘤1例。孕中期(15～27+6周)检出9例, 包括露脑、脊柱及肢体异常等多发畸形1例；露脑合并唇裂及足内翻1例；致死型骨发育不全1例；双侧侧脑室积液合并左侧胸腔积液1例；左侧严重胸水1例。眼距增宽1例(染色体检查确诊21-三体综合征)；双足严重内翻1例；胎儿脉络丛囊肿并左心室强光点1例和单纯侧脑室轻度增宽1例。孕晚期(≥28周)检出14例, 包括头皮水肿合并股骨短1例、双侧胸腔大量积液1例、水肿胎儿2例；双胎之一右心增大1例；腹裂合并肠管外翻1例；肠道回声增强1例(产后手术诊断肠梗阻)；Ⅱ度唇裂1例；左肾中度积水合并肠管扩张1例；单侧侧脑室轻度扩张1例；单纯轻度肾积水4例。28例异常胎儿均经上级医院确诊或引产证实, 诊断准确率为82.4%(28/34), 其中严重致死畸形16例：14例引产证实与产前超声诊断相符、1例自然流产、1例死于宫内剖宫产出死胎；6例产后需干预治疗(2例引产证实, 4例出生预后好)；6例微小畸形均出生预后良好。漏诊6例胎儿畸形, 包括多指3例、动脉导管未闭1例、Ⅰ度唇裂1例、先天性肛门闭锁合并阴道瘘1例, 漏诊率为17.6%(6/34),漏诊的均为微小畸形或不能被超声显示的畸形。超声异常表现见图1, 图2, 图3。

图1 孕13周6 d：全身皮肤水肿、颈部水囊瘤

图2 孕18周5 d：胸腔窄小、股骨短小如“电话听筒”征

图3 孕34周 四腔心切面显示：右心增大

3 讨论

3.1 规范化产前超声检查筛查胎儿畸形的意义 胎儿畸形种类繁多, 病因各种各样, 大部分与遗传、环境因素有关。随着生活环境的恶化, 以及人们生活方式的改变, 胎儿畸形发生率呈增长趋势。规范的产前超声检查可以筛出绝大部分胎儿形态结构畸形。本组资料显示：孕早期筛查可检出部分严重的胎儿畸形, 尤其是无脑儿、水肿胎儿、肢体的畸形可正确诊断, 从而使胎儿畸形诊断提前, 给孕妇及其家属及时清楚了解妊娠结局, 及早做出选择, 有利于减轻孕妇的身心痛苦。由于胎儿生长发育是一个动态过程, 当结构异常发展到一定程度时才可能被超声显示。如本组资料晚孕期发现的2例水肿胎和1例心脏异常就是此现象的典型表现。孕早、中、晚期均有严重致死畸形被检出, 从而足以证明对早、中、晚孕期各进行1次系统筛查是非常必要的。为了提高胎儿畸形产前诊断率, 在进行胎儿超声检查时应采用顺序节段检查法尽可能显示标准切面, 才能提供准确信息, 对疑有畸形时应多个切面反复检查。

3.2 漏诊病例分析 本组资料中, 漏诊的病例均为微小畸形或不能被超声显示的畸形, 分析漏诊原因, 其中3例多指畸形均为晚孕期第一次到本院检查, 肢体畸形在此期难以诊断。1例先天性肛门闭锁合并阴道瘘的漏诊是因为检查当时并没有肠管扩张的间接声像表现。Ⅰ度唇裂漏诊是因为受超声仪器和技术条件的限制所致。动脉导管未闭产前是无法诊断的。

3.3 规范化超声检查在基层医院应用的重要性 实际工作中发现, 由于受传统观念和经济条件及交通不便等等因素的影响, 农村孕妇检查的依从性较差, 严重畸形儿的出生往往发生于农村, 特别是边远山区, 所以作者认为基层医院进行规范化产前超声检查显得尤为重要, 基层超声医师应该熟练掌握胎儿各重要器官在孕周各阶段的正常超声表现, 重视对胎儿形态结构的观察, 以及早发现胎儿异常, 及时转诊上级有诊断资质的医院做进一步确诊, 以最大限度降低漏诊率。目前基层超声操作者专业技术水平参差不齐, 期望有关专家能多组织一些面向基层的专题学术活动或通过网络授课的形式对基层的超声工作者进行系统的培训, 以全面提高基层医生产前超声筛查和诊断的能力, 从源头上杜绝严重畸形儿的出生, 从根本上改善农村的医疗条件, 从而在一定程度上解决农民看病难、看病贵的问题。

综上所述, 采用顺序节段检查法对胎儿进行规范化产前超声检查, 能发现胎儿大部分形态结构异常, 对提高胎儿畸形的产前检出率、最大限度降低漏诊率, 对提高出生人口素质都具有极其重要的意义, 值得推广应用。

［1］ 张晓新, 张爱青, 贾忠桃, 等.不同孕周产前超声筛查胎儿畸形的临床意义.中华临床医师杂志(电子版), 2013, 12(23):10667-10671.

［2］ 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社,2012:72.