电针百会穴对脑梗死后认知障碍患者听觉P300的影响

林志诚,陈立典,陶静,江一静,陈阿贞



电针百会穴对脑梗死后认知障碍患者听觉P300的影响

林志诚1,陈立典1,陶静1,江一静1,陈阿贞2

(1.福建中医药大学附属康复医院,福州 350003;2.福建中医药大学,福州 350122)

观察电针百会穴对脑梗死后认知障碍患者听觉事件相关电位P300的影响。将59例脑梗死患者随机分为治疗组30例和对照组29例。治疗组采用电针配合认知功能训练治疗,对照组采用单纯认知功能训练治疗。比较两组治疗前后蒙特利尔认知评价量表(MoCA)评分及P300检测情况。两组患者治疗后MoCA量表各项评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。除言语项目外,治疗组患者治疗后MoCA量表各项评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后P300潜伏期、波幅与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后P300潜伏期、波幅与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。P300潜伏期与MoCA评分呈负相关性,P300波幅与MoCA评分呈正相关性。电针百会能改善脑梗死后认知障碍患者的认知功能。

针刺疗法;电针;脑梗死;认知障碍;穴,百会;P300

脑卒中后常出现记忆力、空间结构、计算力、注意力、定向力等多个认知领域受损,其发生率为48.38%～61%,对于日常生活能力的影响超过运动功能障碍的影响,是制约脑卒中患者全面康复的重要因素[1]。目前,认知康复训练已成为卒中后认知障碍患者早期干预的常规治法,但由于认知障碍的复杂性决定了其非单一认知手段能够解决,需要综合方案干预。临床实践及科学研究表明针刺对改善卒中后认知功能确有其效,但缺乏客观准确的评价方法。事件相关电位已被证实是一种客观有效的认知检测手段[2],其不受文化、语言、文字限制,适用于临床研究。本研究通过观察电针百会穴配合认知训练对脑梗死后认知障碍的事件相关电位P300潜伏期和波幅的影响以及相应认知量表的评分,评定其对于梗塞后认知障碍的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

59例患者均为2011年1月至2012年12月我院中风康复病区住院患者,采用随机数字表法分为治疗组30例和对照组29例。治疗组中男18例,女12例;年龄最小56岁,最大74岁,平均(65±5)岁;病程最短5 d,最长45 d,平均(29.85±18.10)d;文化程度为文盲3例,小学14例,中学及以上13例;病变部位在左侧21例,右侧9例。对照组中男19例,女10例;年龄最小58岁,最大75岁,平均(67±7)岁;病程最短4 d,最长47 d,平均(30.05±19.89)d;文化程度为文盲4例,小学14例,中学及以上11例;病变部位在左侧19例,右侧10例。两组性别、年龄、病程、文化程度及发病部位比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①首次发病,符合2010年《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》中“脑梗死”的诊断标准[3],并经头部CT或MRI证实;②病情稳定,MMSE量表筛查,文盲组≤17分,小学组≤20分,中学或以上组≤24分;③病程在6个月内;④年龄为45～75岁;⑤意识清醒,生命体征稳定,配合研究;⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准

①发病前有明显智力减退、痴呆病史以及精神障碍病史;②心、肝、肺、肾等重要脏器功能减退或衰竭导致不能配合者。

2 治疗方法

两组均采用神经内科常规治疗,对治疗药物不作特殊限制。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取百会穴。常规消毒后,根据2006年国家中医药管理局制定国家标准《针灸技术操作规范》,选用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×25 mm毫针进行针刺,与头皮呈30°行连续压手式进针法刺入皮下20 mm,以针下有松软感为宜,得气后接华佗牌SDZ-Ⅱ型电针仪,选用疏密波,频率为80 Hz,强度以患者舒适为度,留针20 min。针刺治疗结束后即进行认知功能训练。每日1次,14次为1个疗程,休息2 d再进行第2个疗程,共治疗2个疗程。

2.1.2 认知训练

根据患者具体存在的功能障碍,针对性地采取相应的认知训练方法。①注意力及视空间能力训练,利用临摹各种平面与立体图形,与患者下棋,按图拼积木,删图或删指定字母的删除作业训练患者的注意力及视觉空间能力。②记忆训练,将常用物品如钥匙、钱包、电话本等放在病房床头柜显眼处;将每天的日常生活活动安排列表贴于患者床头处,并逐步规律化;外部代偿性辅助工具如记忆笔记本的使用等。③执行功能与解决问题的能力训练,数字排列训练,物品分类训练,作预算训练等,并注意将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中。④计算力训练,包括数字游戏,作业训练等改善患者计算力。⑤定向力训练,建议严格的作息时间以训练时间感;训练人物定向时,将公众人物、患者的家人及朋友的图像或照片集中起来,让患者反复辨认;反复强化著名景色、城市名称以改善空间定向。每次训练40 min,每日1次,14次为1个疗程,休息2 d再进行第2个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 对照组

采用单纯认知训练,操作方法及疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用蒙特利尔认知评价量表(Montreal Cogaitive Assessment,MoCA)[4]对患者进行治疗前后认知功能的评价。

听觉P300检测在福建中医药大学附属康复医学院神经电生理室进行。与外界声光隔绝,恒温(18±2)℃,以2 Lux微弱灯光为背景,事件相关电位使用美国NeuroScan系统。受试者选择在早晨8:00-9:00进行检查,在正式测评操作前先让患者进行预测试,让受试者熟悉测试过程,掌握要领。按照国际标准脑电图10-20系统放置电极,记录电极放置在Cz点,参考电极放置于两侧乳突,前额正中央接地,皮肤和电极之间的电阻小于5 kW,灵敏度50mV。使用Oddball试验,给予2000 Hz高频20%低概率的靶刺激,刺激强度为80 dB,滤波带宽1～50 Hz,叠加30次。NeuroScan系统自动分析得出数据。

3.2 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本检验,组内前后比较采用配对检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MoCA量表各项评分比较

表1 两组治疗前后MoCA量表各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

由表1可见,两组患者治疗前MoCA量表各项评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后MoCA量表各项评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。除言语项目外,治疗组治疗后MoCA量表各项评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

3.3.2 两组治疗前后P300检测情况比较

由表2可见,两组治疗前P300潜伏期与波幅比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后P300潜伏期、波幅与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后P300潜伏期、波幅与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组治疗前后P300检测情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后MoCA评分与听觉P300潜伏期、波幅相关性分析

由表3可见,MoCA各项评分之和与听觉P300的潜伏期及波幅相关性分析得出,P300潜伏期与MoCA评分呈负相关性,P300波幅与MoCA评分呈正相关性。

表3 两组治疗前后MoCA评分与听觉P300潜伏期、波幅相关性分析

4 讨论

P300作为研究人类高级认知功能的重要指标自从其被发现之日就受到了广泛的关注,也是事件相关电位研究最多的成分之一,它的发现源于信号叠加技术应用于测量人类的神经电信号和信息论对心理学研究的影响,相比神经心理学测试更加敏感、客观[5]。P300的波幅代表大脑信息加工时动员有效资源的程度。潜伏期则反应大脑对外界刺激进行分析、编码、识别的速度[6]。研究发现,卒中后患者认知功能障碍主要表现为P300潜伏期延长,波幅降低[7-8]。本研究通过神经心理学测试(MoCA评分)和P300的潜伏期和波幅的相关性分析,结果支持上述观点。

蒙特利尔认知评价量表(MoCA)是由加拿大神经病学家Nasreddine等根据临床经验并参考MMSE认知项目的设置和评分标准制定的。其认知测试范围涵盖广,弥补了MMSE评价执行功能、视空间和抽象推理认知域的不足,加大了注意力和延迟记忆的难度,且耗时短,易于临床操作。近年来,随着临床研究的不断深入,其范围逐步扩大到认知障碍相关疾病的评价。笔者通过研究发现,MoCA量表确实能够客观反应临床效果。

目前,循证医学研究已证明对脑卒中后认知障碍的患者实施认知训练的有效性,其主要理论来源于脑的可塑性[9]。1969年学者完善了功能重组的理论,认为残留大脑通过功能上的重组,以新的方式完成已丧失了的功能,其脑功能的恢复可能通过改善脑缺血区的血供,减少神经元坏死,促进非损伤区的功能重组,促进大脑损伤区功能环路的重建,诱导突触的可塑性变化等改善[10-11]。而针对性的认知训练对增强患者的定向能力、视空间能力、发挥代偿记忆、逻辑思维能力、促进功能活动有明显的作用[12]。笔者认为,其可能是通过运用反复视听刺激来激发脑卒中认知障碍患者大脑的功能重组。

针刺在认知功能障碍的治疗中占重要地位。针灸作为一种特殊的外周感觉刺激,可有效改善脑部血液循环,加快脑侧枝循环建立,帮助中枢神经系统功能重组[13-14]。近年来,中医学文献与现代研究认为认知功能障碍与督脉有关。《素问·骨空论》记载督脉分支“贯脊属肾”、“循膂络肾”、“上贯心,入喉”,“上额交巅上,入络脑”,可见督脉与脑及五脏六腑关系密切。督脉总督一身之阳脉,是人体“阳脉之海”。督脉气衰,一方面导致气血津液化生不足,同时也致气血津液难以上奉脑窍,脑窍空虚,神失所养,神机不用。百会作为督脉要穴,其位居巅顶,为“三阳五会”,其使督脉脑相联系,这决定本穴有许多重要作用,具有安神健脑、开窍醒脑、祛风利窍等功能。古代医家杨上善曰:“胃流津液渗入骨空,变而为髓,头中最多,故为海也。”因此,针刺百会穴是调节脑功能的要穴,善治中风元神失用疾病[15]。现代研究表明[16],针刺百会能起到疏通经络、活血祛瘀、调节平衡、醒脑开窍,使脑髓得气血充养而益智复聪。其机制可能是调节自由基自生系统和血红素氧化酶活性,抑制神经细胞凋亡,减少缺血对大脑超微结构的破坏,为改善模型大鼠的学习记忆能力提供了结构和功能上的保护。

单纯运用认知康复训练,通过反复视听刺激来激发脑卒中认知障碍患者大脑的功能重组,在此基础上如能增加直接的躯体刺激(针刺)能达到增强神经反射及功能重组的效果;同样,针刺治疗结合认知康复训练则能弥补由于单纯针刺而缺乏视、听、读、写等具体功能的刺激和锻炼的不足。将针刺与认知康复训练的优点充分结合,预期能获得理想的治疗效果,本研究结果支持上述观点。

电针与现代认知训练有机结合,体现了传统中医学理论与现代康复理论的结合,是治疗脑梗死后认知功能障碍的一种理想的选择,但本研究同时存在局限性,观察时间短,病例数有限,会带来一定程度的偏倚,另外针刺与认知训练如何更加有效地结合,也是下一步研究的重点。

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Effects of Electroacupuncture at Point Baihui(GV 20) on Auditory P300 in Patients with Cognitive Disorder post Cerebral Infarction

-1,1,1,-1,2.

1.,350003,; 2.,350122,

To investigate the effect of electroacupuncture at point Baihui(GV 20) on P300 auditory event-related potentials in patients with cognitive disorder post cerebral infarction.Fifty-nine patients with cerebral infarction were randomly allocated to a treatment group of 30 cases and a control group of 29 cases. The treatment group received electroacupuncture plus cognitive training and the control group, cognitive training alone. Pre-treatment and post-treatment Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and auditory P300s were compared between the two groups.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the MoCA item scores in the two groups (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in the MoCA item scores except the speech score between the treatment and control groups (＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in P300 latency and amplitude in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in P300 latency and amplitude between the treatment and control groups (＜0.05). P300 latency was negatively correlated to the MoCA score. P300 amplitude was positively correlated to the MoCA score.Electroacupuncture at point Baihui(GV 20) can improve cognitive function in patients with cognitive disorder post cerebral infarction .

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Cerebral stroke; Cognitive disorder; Point Baihui(GV 20); P300

1005-0957(2014)01-0014-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.01.0014

2013-08-29

福建省科技厅重点项目(2010I0007);福建省卫生厅中医临床基地诊疗方案研究(zlckf01)

林志诚(1983 - ),男,主治医师

陈立典(1963 - ),男,主任医师,教授