氟西汀治疗卒中后抑郁的疗效和安全性比较
——Meta 分析**

罗 玲

(福建医科大学附属协和医院神经内科，福建 福州 350003)

卒中后抑郁障碍(post-stroke depression, PSD)是指在脑血管疾病发生后出现的抑郁障碍，以心境低落和兴趣丧失为主要临床表现，是脑卒中的一种常见并发症。卒中后抑郁障碍发生率文献报道不一，国外总发生率在 12%～78%之间[1-2]，但多在 30%～35%左右[3]。国内近年来也在逐步开展对卒中后抑郁的流行病学调查，报道显示发病率为 34.2%～76.1%[4]。卒中后抑郁可加重注意力、记忆能力及学习能力等认知功能损害，延缓神经功能缺损恢复时间，给卒中患者的日常生活带来极大的负面影响，增加了患者的死亡率[5]，给家庭及社会造成沉重的经济负担。及早诊断和及早治疗卒中后抑郁可有效控制病情发展，有利于脑卒中患者的功能康复。本文通过对近年来全国各地报道的氟西汀治疗PSD的对照研究进行Meta分析，以进一步认识氟西汀的临床疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1资料来源 本次实验的文献均采取计算检索方式，来源于万方全文数据库、维普中文数据库、中国知网数据库、中国生物医学数据库等。检索年限为2005-013年。主题词包括脑卒中后抑郁和氟西汀。本研究制定的文献纳入标准是：(1)必须是在公开发行的杂志上发表的论文，且为中国科技论文统计源期刊及/或核心期刊。(2)论文内容包含有氟西汀治疗PSD的对照研究。(3)治疗效果以量表的量化性质反映出来，且为计量资料。本研究资料的评定量表有汉密顿抑郁量表(HAME)、Barthel指数(BI)和1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度(CSS)评分标准”。(4)论文中一般资料齐全。剔除不符合上述纳入标准、以计数资料表示治疗效果以及未设对照组的文献。据此标准，纳入本次Meta分析的文献共14篇[6-19]共1321例，具体资料见表1。表中对照组均未使用抗抑郁药物。

按照Meta分析的方法评估效应大小(Effect Size,ES):d=(X1-X2)/Sd,X1、X2分别为两样本均数，Sd为对照组或试验组的标准差，或合并标准差。求出每一项研究的的d后，按照d平均=Ed/N(N为研究的样本数)作为所有研究的合并效应。

表1 卒中后抑郁(PSD)患者氟西汀治疗前后HAME、BI和神经功能缺损程度评分比较

2 结 果

2.1PSD患者氟西汀治疗前及治疗后4周的HAMD评分比较显著性检验:共有11项研究,Z=42.81,以自由度为22查表,P<0.001,提示PSD患者经氟西汀治疗后抑郁症状有显著改善。ES评估:d平均=2.15,提示治疗的效应很大。一般认为,d=0.2为小效应,d=0.5为中效应,d=0.8为大效应。

2.2PSD患者氟西汀治疗前及治疗后8周的HAMD评分比较显著性检验:共有7项研究,Z=36.04,以自由度为14查表,P<0.001,提示PSD患者经氟西汀治疗后抑郁症状有显著改善。ES评估:d平均=2.31,提示治疗的效应很大。

2.3PSD患者氟西汀治疗前及治疗后4周的BI评分比较显著性检验:共有4项研究,Z=9.23,以自由度为8查表,P<0.001,提示PSD患者经氟西汀治疗后日常生活能力有显著改善。ES评估:d平均=1.21,提示治疗的效应很大。

2.4PSD患者氟西汀治疗前及治疗后4周的神经功能缺损评分比较显著性检验:共有5项研究,Z=8.41,以自由度为10查表,P<0.001,提示PSD患者经氟西汀治疗后患者的神经功能缺损较对照组有显著改善。ES评估:d平均=0.84,治疗的效应大。

2.5PSD患者氟西汀治疗前及治疗后8周的神经功能缺损评分比较显著性检验:共有5项研究,Z=10.6,以自由度为10查表,P<0.001,提示PSD患者经氟西汀治疗后患者的神经功能缺损较对照组有显著改善。ES评估:d平均=1.02,提示治疗的效应大。

2.6不良反应 14项研究中,有6项研究报道有副反应发生,共58例(4.4%)，余未见有副反应出现。其中口干9例(0.6%),便秘9例(0.6%),恶心、纳差10例(0.7%),焦虑不安、烦躁4例(0.3%),失眠6例(0.4%),头昏、头痛8例(0.6%)，另有一项研究只记录总共不良反应人数(12)而未注明何种不良反应。

3 讨 论

Starkstein等认为急性脑卒中后抑郁是病灶破坏了去甲肾上腺能和5-羟色胺能系统，导致这两种神经递质水平下降所致抑郁的发生[20]。Ghika-Schmid等[21]利用正电子发射型计算机断层显像(PET)对PSD患者脑代谢的研究证实，PSD患者有不同程度的NE和5-HT神经递质水平低下。 既往的抗抑郁治疗通常使用三环类抗抑郁剂,但脑卒中患者多为老年人常伴有心血管疾病、前列腺肥大、青光眼等，并常服用利尿剂降压药等药物，加之卒中病人对药物的耐受性降低，从而限制了副作用较大的三环类抗抑郁剂的临床应用。盐酸氟西汀是一种高特异性、高选择性的5-HT再摄取抑制剂，通过阻滞5-HT再摄入和增强控制5-HT释放，增强其传递而发挥抗抑郁作用以及促进脊髓运动神经元的功能[22]。此外氟西汀相对安全，与毒蕈碱能、组胺能、肾上腺素能受体的结合率很小，因此在抗胆碱能、镇静以及心血管方面的副作用非常轻微。通过Meta分析发现,PSD患者经氟西汀治疗后,HAMD评分及神经功能缺损评分均显著降低(P<0.001),而日常生活能力Barthel指数则显著升高(P<0.001),与对照组比较也均有显著性差异(P<0.001),说明氟西汀不仅能改善患者的抑郁症状,而且有利于神经功能和日常生活能力的康复。本组报道服用氟西汀后发生不良反应的比率较低,患者较易耐受,一般不影响治疗,表明氟西汀治疗PSD是安全有效的,但其远期疗效有等进一步观察。

[1] Paolucci S. Epidemiology and treatment of post-stroke depression [J]. Neuropsychiatr Dis Treat，2008,4:145-154.

[2] Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology,and biological treatment [J]. Biol Psychiatry， 2002,52:253-264.

[3] Whyte EM, Mulsant BH, Vanderbilt J, et al. Depression after stroke: a prospective epidemiological study [J]. J Am Geriatr Soc， 2004,52:774-778.

[4] Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, et al. Quantification of the risk of post stroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO [J]. Acta Psychiatr Scand，2005,112:272-278.

[5] Kneebone II, Dunmore E. Psychological management of post-stroke depression [J].Br J Clin Psychol， 2000,39 ( Pt 1):53-65.

[6] 高秀菊.氟西汀对脑卒中后抑郁症状、日常生活自理能力及神经功能的影响[J].中国临床康复，2005,9(16)：12-13.

[7] 姚晴宇，陆云南.百忧解对脑卒中后抑郁及神经功能康复影响的研究[J].海南医学，2006,17(9);109-110.

[8] 曾明.百忧解治疗脑卒中后抑郁症疗效观察[J].医药论坛杂志，2006，27(7)：67.

[9] 赵志华，孙宏丽.百忧解治疗卒中后抑郁障碍疗效观察[J].中国实用医药，2008,3(21)：146.

[10] 方宁静.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁的临床观察[J].海峡药学， 2009,21(6)：139-140.

[11] 李云，张彩峰，李宏，等.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁及神经功能缺损的疗效观察[J].安徽卫生职业技术学院学，2009,8(2)：36-37.

[12] 崔秀芬.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁症112例观察[J].航空航天医药，2010,21(5)：673-674.

[13] 杨世展，百忧解治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J].数理医药学杂志,2010，23(1)：41.

[14] 段武钢, 祝峰, 高作咏, 等.百忧解治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J]. 咸宁学院学报(医学版), 2010，22(6):1360-1361.

[15] 廖雪梅.百忧解对脑卒中后抑郁症的疗效分析[J].吉林医学，2011，32(6):1123.

[16] 刘玲英，罗均，杨期明，等。氟西汀联合支持性心理治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J].中国医学创新，2011,8(3)：8-9.

[17] 和红霞.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁临床疗效分析[J].中国医药指南，2011,9(14)：72-73.

[18] 王雅斌，伍琳，林悦静.氟西汀治疗脑卒中后抑郁症临床分析[J].中国当代医药，2012,19(15)：41-42.

[19] 赵会芬.百忧解治疗脑卒中后抑郁症的临床观察[J].中国实用医疗，2013，8(9)：115-116.

[20] Starkstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients With and Without poststroke major depression matched for size and location of lesion[J].Arch Gen Psychiatry,1988,45(3):247-252.

[21] Ghika-Schmid F，Bogousslavsky J．Affective disorders following stroke[J]．Eur Neurol，1997，38(2)：75-81．

[22] 耿直，张朝东.氟西汀和马普替林对脑卒中后抑郁的疗效对比研究[J].神经疾病与精神卫生，2005，5(6)：4542-455.