精准肝切除在肝胆管结石病中的临床应用

胡秋灵　淦勤

【摘要】 目的：探讨精准肝切除术在肝胆管结石病中的临床应用价值。方法：选取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝内胆管结石病患者，采用前瞻性、非随机对照临床试验方法分为精准肝切除组（68例）和非规则性肝切除组（60例），比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、结石清除率和结石复发情况。结果：精准肝切除组术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院时间均优于非规则性肝切除组，精准肝切除组术后结石残留率、并发症发生率及复发率（8.8%、11.8%、5.9%）均明显低于非规则性肝切除组（21.7%、23.3%、16.7%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：精准肝切除治疗肝胆管结石病疗效确切，可缩短患者康复周期，降低术后结石残留率及并发症发生率，减少复发。

【关键词】 肝胆管结石病； 精准肝切除； 非规则性肝切除； 临床效果； 结石清除率

【Abstract】 Objective： To explore the clinical value of precise hepatectomy in treatment of hepatolithiasis. Method： 128 patients with hepatolithiasis admitted into this hospital from Jun.， 2008 to Jun.， 2013 who were recruited， and they were assigned into 2 groups in this prospective， non-randomized controlled clinical trial： precise hepatectomy group （n=68） and irregular hepatectomy group （n=60）. The operative time， blood loss， postoperative complications， length of stay， stone clearance rate， and stones recurrence between both groups were compared. Result： The blood loss， ALT peak， AST peak， TBIL peak， and length of stay in precise hepatectomy group were better than those in irregular hepatectomy group. The stone residual rate， incidence of complications， and recurrence rate in precise hepatectomy group （8.8%， 11.8%， 5.9%） were lower than those in irregular hepatectomy group （21.7%， 23.3%， 16.7%）. Conclusion： The precision hepatectomy for the treatment of hepatolithiasis has definite efficacy， and can shorten the patient rehabilitation period and reduce postoperative stone residual rate and incidence of complications， recurrence.

【Key words】 Hepatolithiasis； Precise hepatectomy； Irregular hepatectomy； Clinical effects； Stone clearance rate

肝内胆管结石是临床一种常见的顽固慢性疾病，是指单独存在或与肝外胆管结石并存于左右肝管汇合部以上各分支的胆管内结石[1-2]，其病变广泛、病情复杂，常合并胆管炎症、胆管狭窄、肝纤维化及萎缩等严重并发症，术后残石率高，临床治疗较为棘手。随着微创医学的发展和对病理认识的深入，精准肝切除被逐渐应用到肝胆外科的治疗中。但关于精准肝切除术在肝胆管结石病方面的应用鲜有报道[3]。本文选取128例肝内胆管结石病患者，采用前瞻性、非随机对照临床试验方法分为精准肝切除组和非规则性肝切除组，比较两组疗效及预后，旨在探讨精准肝切除术在肝胆管结石病中的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝内胆管结石病患者，男85例，女43例；年龄30～74岁，平均（46.5±3.2）岁；胆道病史1～16年，平均（5.1±1.7）年。术前均经B超、CT、PTC、ERCP、MRI/MRCP等检查，术中经探查、胆道镜检查、胆道造影及T管造影等证实有肝胆管结石，其中结石位于左肝89例，右肝22例，左右肝17例。合并症：胆管狭窄58例，胆总管狭窄14例，肝外胆管结石8例，胆囊结石17例，肝萎缩5例。均首次手术。采用前瞻性、非随机对照临床试验方法分为精准肝切除组（68例）和非规则性肝切除组（60例），两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估 （1）肝功能储备：Child-Pugh分级标准A/B级，前白蛋白（Alb）>150 mg/L，胆碱酯酶（ChE）>3500 U/L；（2）合并肝硬化但不伴梗阻性黄胆者作半肝切除，吲哚菁绿试验15 min滞留率（ICGRl5）≤15%可耐受者作肝段和局部切除[4-6]；（3）观察高胆红素血症对肾功能的影响；（4）术前经CT、MRI等影像学检查评估胆管病变局部与重要脉管的解剖关系，确定切缘状况和切面累及部位，精细计算切除肝与剩余肝的体积，预估其脉管结构的完整性。endprint

1.2.2 手术操作 根据肝功能Child-Pugh分级标准，针对胆管内局部病变情况，结合患者的病理、生理改变，制定出科学的手术方案[7-8]。精准肝切除组：采用Glisson鞘横断法切除病变肝叶/肝段，必要时在B超引导下行病变肝叶/肝段门静脉插管美蓝染色。在病变肝切除过程中，对于肝内小管道可采用超声刀或电刀切除止血，或利用小纹式钳压砸法与0号丝线给予管道结扎[9]。注意保证剩余肝脏解剖结构的完整和功能的充分代偿。非规则性肝切除组：肝切除不以肝段、肝叶为单位。阻断第一肝门，用大块钳夹病变肝组织，创面缝扎止血。两组均行常规“T”管引流。

1.2.3 术后处理 保持引流通畅，预防全身炎性反应。患者术后如无禁忌，宜早期活动，以促进全身功能的恢复；早期进食，注意肠外营养及电解质平衡；早停输液，及早恢复正常活动，缩短住院时间。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、结石清除率；术后3 d每日测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）的水平，记录峰值。随访结石复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件包，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较 本组128例手术全部成功，中途无转行其他手术，术后无死亡。术后均行T管造影。精准肝切除组发现残留结石6例，残石率8.8%，其中左肝内叶3例，右肝后叶2例，胆总管1例；非规则性肝切除组发现残留结石13例，残石率21.7%，其中左肝内叶7例，右肝后叶4例，胆总管2例。两组19例残留结石者均择期行纤维胆道镜成功取石。精准肝切除组术后发生并发症8例，占11.8%，其中胆瘘4例，膈下感染2例，切口感染1例，左侧胸腔积液1例；非规则性肝切除组术后发生并发症14例，占23.3%，其中胆瘘8例，膈下感染3例，切口感染2例，左侧胸腔积液1例。上述均经药物对症处理后痊愈。精准肝切除组手术时间较非规则性肝切除组长，但术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值、结石清除率、术后并发症、住院时间均优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。

2.2 两组患者预后情况 术后随访6个月～4年，平均（22.5±10.2）个月，128例全部获得随访。精准肝切除组术后复发4例，复发率为5.9%，解除梗阻后肝功能恢复良好；非规则性肝切除组术后复发10例，复发率为16.7%，解除梗阻后肝功能恢复良好。精准肝切除组预后优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

由于胆道系统解剖结构变异较多，与周围器官（胰腺、十二指肠等）关系密切，胆道损伤后多呈过度愈合的特异方式，加之术后并发症、合并疾病等因素复杂多变，临床处理较棘手，目前仍是腹部外科面临的一大技术难题[10-11]。肝胆管结石病也称肝内胆管结石，具有病变分布范围广、病情复杂、病程长、手术难度大、残石率高、并发症多等特点，传统非规则性肝切除术治疗创伤较大、手术时间长，患者常难耐受[12]，故术前通过精细的定位诊断，严格掌握患者的结石分布及肝胆系统的病理改变，积极控制感染及合并症，纠正凝血功能与电解质紊乱，维护脏器功能，选择合理的术式，是提高治疗效果与安全性，降低残石率，避免再次手术的关键，目前普遍认为肝叶切除是治疗肝胆管结石病的最有效方法。

本次研究中，对68例肝胆管结石病患者术前通过CT、MRI等影像学检查评估胆管病变局部与重要脉管的解剖关系，确定切缘状况和切面累及部位，精细计算切除肝与剩余肝的体积，预估其脉管结构完整性，实施精准肝切除术治疗，与同期60例采用非规则性肝切除术治疗的肝胆管结石病患者相对照，其结果表明，精准肝切除组术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院时间均优于非规则性肝切除组，精准肝切除组术后结石残留率、并发症发生率及复发率（8.8%、11.8%、5.9%）均明显低于非规则性肝切除组（21.7%、23.3%、16.7%），提示该手术方案治疗本病的相对有效性、安全性及良好预后性。

需要指出的是，对于左右肝胆管结石者，术前应仔细评估其结石分布范围及肝胆管狭窄部位，制定出适合的手术方案。对左肝管区域型结石者，首选规则性左半肝切除[13]；对右肝管结石者，可选择规则右半肝切除或右叶/右后叶切除。但肝右叶结石常伴右肝萎缩、左肝代偿增大，游离肝右叶与正确判断肝段切除平面难度较大[14]，要求高分辨率的影像学检查手段和术者具有丰富的解剖知识和治疗经验，因此临床操作应结合医院实际综合考虑。

综上所述，精准肝切除治疗肝胆管结石病疗效确切，可缩短患者康复周期，降低术后结石残留率及并发症发生率，减少复发。

参考文献

[1]朱卫东，谭兴国，邓如岗，等.精准肝切除技术在治疗右侧肝胆管结石中的应用[J].中国现代普通外科进展，2013，16（6）：451-453.

[2]张黎，胡明道，魏晓平，等.精准肝切除术治疗复杂性肝胆管结石：附60例报告[J].中国普通外科杂志，2013，22（2）：131-134.

[3]陆世锋.精准肝切除治疗肝内胆管结石临床分析[J].中国医疗前沿，2013，10（13）：41-42.

[4]吴宝强，江勇，朱峰，等.Glisson蒂横断式肝切除在解剖性肝切术中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（3）：185-187.

[5]董科，俞小炯，熊伟，等.精准肝切除治疗肝胆管结石病临床疗效评估[J].腹部外科，2012，25（6）：350-352.

[6]董家鸿，唐茂盛，张文智，等.精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响[J].中华消化外科杂志，2013，12（5）：344-351.

[7]黎海东.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].药前沿，2013，10（5）：329-331.

[8]李大江，夏锋，王曙光.肝内胆管结石的肝叶切除技术[J].肝胆外科杂志，2012，20（1）：7-8.

[9]唐磊.复杂性肝胆管结石及狭窄的外科手术分析[J].解手术学杂志，2011，20（1）：34-35.

[10]吴迪，姚克纯，冯志强，等.彩色超声引导下肝癌精准手术切除的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2013，16（5）：359-361.

[11]黄高，文明波，姚红兵，等.超声吸引刀实施精准肝切除术治疗肝胆管结石：附69例报告[J].国普通外科杂志，2013，22（2）：236-238.

[12]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72.

[13]姜洪池.微创观念指导下的精准肝切除术[J].医学研究杂志，2010，39（10）：5-6.

[14]李齐根，夏强，张建军，等.精准肝切除的应用及其价值[J].中华消化外科杂志，2010，9（1）：24-27.

（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：王宇）endprint

1.2.2 手术操作 根据肝功能Child-Pugh分级标准，针对胆管内局部病变情况，结合患者的病理、生理改变，制定出科学的手术方案[7-8]。精准肝切除组：采用Glisson鞘横断法切除病变肝叶/肝段，必要时在B超引导下行病变肝叶/肝段门静脉插管美蓝染色。在病变肝切除过程中，对于肝内小管道可采用超声刀或电刀切除止血，或利用小纹式钳压砸法与0号丝线给予管道结扎[9]。注意保证剩余肝脏解剖结构的完整和功能的充分代偿。非规则性肝切除组：肝切除不以肝段、肝叶为单位。阻断第一肝门，用大块钳夹病变肝组织，创面缝扎止血。两组均行常规“T”管引流。

1.2.3 术后处理 保持引流通畅，预防全身炎性反应。患者术后如无禁忌，宜早期活动，以促进全身功能的恢复；早期进食，注意肠外营养及电解质平衡；早停输液，及早恢复正常活动，缩短住院时间。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、结石清除率；术后3 d每日测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）的水平，记录峰值。随访结石复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件包，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较 本组128例手术全部成功，中途无转行其他手术，术后无死亡。术后均行T管造影。精准肝切除组发现残留结石6例，残石率8.8%，其中左肝内叶3例，右肝后叶2例，胆总管1例；非规则性肝切除组发现残留结石13例，残石率21.7%，其中左肝内叶7例，右肝后叶4例，胆总管2例。两组19例残留结石者均择期行纤维胆道镜成功取石。精准肝切除组术后发生并发症8例，占11.8%，其中胆瘘4例，膈下感染2例，切口感染1例，左侧胸腔积液1例；非规则性肝切除组术后发生并发症14例，占23.3%，其中胆瘘8例，膈下感染3例，切口感染2例，左侧胸腔积液1例。上述均经药物对症处理后痊愈。精准肝切除组手术时间较非规则性肝切除组长，但术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值、结石清除率、术后并发症、住院时间均优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。

2.2 两组患者预后情况 术后随访6个月～4年，平均（22.5±10.2）个月，128例全部获得随访。精准肝切除组术后复发4例，复发率为5.9%，解除梗阻后肝功能恢复良好；非规则性肝切除组术后复发10例，复发率为16.7%，解除梗阻后肝功能恢复良好。精准肝切除组预后优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

由于胆道系统解剖结构变异较多，与周围器官（胰腺、十二指肠等）关系密切，胆道损伤后多呈过度愈合的特异方式，加之术后并发症、合并疾病等因素复杂多变，临床处理较棘手，目前仍是腹部外科面临的一大技术难题[10-11]。肝胆管结石病也称肝内胆管结石，具有病变分布范围广、病情复杂、病程长、手术难度大、残石率高、并发症多等特点，传统非规则性肝切除术治疗创伤较大、手术时间长，患者常难耐受[12]，故术前通过精细的定位诊断，严格掌握患者的结石分布及肝胆系统的病理改变，积极控制感染及合并症，纠正凝血功能与电解质紊乱，维护脏器功能，选择合理的术式，是提高治疗效果与安全性，降低残石率，避免再次手术的关键，目前普遍认为肝叶切除是治疗肝胆管结石病的最有效方法。

本次研究中，对68例肝胆管结石病患者术前通过CT、MRI等影像学检查评估胆管病变局部与重要脉管的解剖关系，确定切缘状况和切面累及部位，精细计算切除肝与剩余肝的体积，预估其脉管结构完整性，实施精准肝切除术治疗，与同期60例采用非规则性肝切除术治疗的肝胆管结石病患者相对照，其结果表明，精准肝切除组术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院时间均优于非规则性肝切除组，精准肝切除组术后结石残留率、并发症发生率及复发率（8.8%、11.8%、5.9%）均明显低于非规则性肝切除组（21.7%、23.3%、16.7%），提示该手术方案治疗本病的相对有效性、安全性及良好预后性。

需要指出的是，对于左右肝胆管结石者，术前应仔细评估其结石分布范围及肝胆管狭窄部位，制定出适合的手术方案。对左肝管区域型结石者，首选规则性左半肝切除[13]；对右肝管结石者，可选择规则右半肝切除或右叶/右后叶切除。但肝右叶结石常伴右肝萎缩、左肝代偿增大，游离肝右叶与正确判断肝段切除平面难度较大[14]，要求高分辨率的影像学检查手段和术者具有丰富的解剖知识和治疗经验，因此临床操作应结合医院实际综合考虑。

综上所述，精准肝切除治疗肝胆管结石病疗效确切，可缩短患者康复周期，降低术后结石残留率及并发症发生率，减少复发。

参考文献

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[7]黎海东.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].药前沿，2013，10（5）：329-331.

[8]李大江，夏锋，王曙光.肝内胆管结石的肝叶切除技术[J].肝胆外科杂志，2012，20（1）：7-8.

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[11]黄高，文明波，姚红兵，等.超声吸引刀实施精准肝切除术治疗肝胆管结石：附69例报告[J].国普通外科杂志，2013，22（2）：236-238.

[12]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72.

[13]姜洪池.微创观念指导下的精准肝切除术[J].医学研究杂志，2010，39（10）：5-6.

[14]李齐根，夏强，张建军，等.精准肝切除的应用及其价值[J].中华消化外科杂志，2010，9（1）：24-27.

（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：王宇）endprint

1.2.2 手术操作 根据肝功能Child-Pugh分级标准，针对胆管内局部病变情况，结合患者的病理、生理改变，制定出科学的手术方案[7-8]。精准肝切除组：采用Glisson鞘横断法切除病变肝叶/肝段，必要时在B超引导下行病变肝叶/肝段门静脉插管美蓝染色。在病变肝切除过程中，对于肝内小管道可采用超声刀或电刀切除止血，或利用小纹式钳压砸法与0号丝线给予管道结扎[9]。注意保证剩余肝脏解剖结构的完整和功能的充分代偿。非规则性肝切除组：肝切除不以肝段、肝叶为单位。阻断第一肝门，用大块钳夹病变肝组织，创面缝扎止血。两组均行常规“T”管引流。

1.2.3 术后处理 保持引流通畅，预防全身炎性反应。患者术后如无禁忌，宜早期活动，以促进全身功能的恢复；早期进食，注意肠外营养及电解质平衡；早停输液，及早恢复正常活动，缩短住院时间。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、结石清除率；术后3 d每日测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）的水平，记录峰值。随访结石复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件包，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较 本组128例手术全部成功，中途无转行其他手术，术后无死亡。术后均行T管造影。精准肝切除组发现残留结石6例，残石率8.8%，其中左肝内叶3例，右肝后叶2例，胆总管1例；非规则性肝切除组发现残留结石13例，残石率21.7%，其中左肝内叶7例，右肝后叶4例，胆总管2例。两组19例残留结石者均择期行纤维胆道镜成功取石。精准肝切除组术后发生并发症8例，占11.8%，其中胆瘘4例，膈下感染2例，切口感染1例，左侧胸腔积液1例；非规则性肝切除组术后发生并发症14例，占23.3%，其中胆瘘8例，膈下感染3例，切口感染2例，左侧胸腔积液1例。上述均经药物对症处理后痊愈。精准肝切除组手术时间较非规则性肝切除组长，但术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值、结石清除率、术后并发症、住院时间均优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。

2.2 两组患者预后情况 术后随访6个月～4年，平均（22.5±10.2）个月，128例全部获得随访。精准肝切除组术后复发4例，复发率为5.9%，解除梗阻后肝功能恢复良好；非规则性肝切除组术后复发10例，复发率为16.7%，解除梗阻后肝功能恢复良好。精准肝切除组预后优于非规则性肝切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

由于胆道系统解剖结构变异较多，与周围器官（胰腺、十二指肠等）关系密切，胆道损伤后多呈过度愈合的特异方式，加之术后并发症、合并疾病等因素复杂多变，临床处理较棘手，目前仍是腹部外科面临的一大技术难题[10-11]。肝胆管结石病也称肝内胆管结石，具有病变分布范围广、病情复杂、病程长、手术难度大、残石率高、并发症多等特点，传统非规则性肝切除术治疗创伤较大、手术时间长，患者常难耐受[12]，故术前通过精细的定位诊断，严格掌握患者的结石分布及肝胆系统的病理改变，积极控制感染及合并症，纠正凝血功能与电解质紊乱，维护脏器功能，选择合理的术式，是提高治疗效果与安全性，降低残石率，避免再次手术的关键，目前普遍认为肝叶切除是治疗肝胆管结石病的最有效方法。

本次研究中，对68例肝胆管结石病患者术前通过CT、MRI等影像学检查评估胆管病变局部与重要脉管的解剖关系，确定切缘状况和切面累及部位，精细计算切除肝与剩余肝的体积，预估其脉管结构完整性，实施精准肝切除术治疗，与同期60例采用非规则性肝切除术治疗的肝胆管结石病患者相对照，其结果表明，精准肝切除组术中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院时间均优于非规则性肝切除组，精准肝切除组术后结石残留率、并发症发生率及复发率（8.8%、11.8%、5.9%）均明显低于非规则性肝切除组（21.7%、23.3%、16.7%），提示该手术方案治疗本病的相对有效性、安全性及良好预后性。

需要指出的是，对于左右肝胆管结石者，术前应仔细评估其结石分布范围及肝胆管狭窄部位，制定出适合的手术方案。对左肝管区域型结石者，首选规则性左半肝切除[13]；对右肝管结石者，可选择规则右半肝切除或右叶/右后叶切除。但肝右叶结石常伴右肝萎缩、左肝代偿增大，游离肝右叶与正确判断肝段切除平面难度较大[14]，要求高分辨率的影像学检查手段和术者具有丰富的解剖知识和治疗经验，因此临床操作应结合医院实际综合考虑。

综上所述，精准肝切除治疗肝胆管结石病疗效确切，可缩短患者康复周期，降低术后结石残留率及并发症发生率，减少复发。

参考文献

[1]朱卫东，谭兴国，邓如岗，等.精准肝切除技术在治疗右侧肝胆管结石中的应用[J].中国现代普通外科进展，2013，16（6）：451-453.

[2]张黎，胡明道，魏晓平，等.精准肝切除术治疗复杂性肝胆管结石：附60例报告[J].中国普通外科杂志，2013，22（2）：131-134.

[3]陆世锋.精准肝切除治疗肝内胆管结石临床分析[J].中国医疗前沿，2013，10（13）：41-42.

[4]吴宝强，江勇，朱峰，等.Glisson蒂横断式肝切除在解剖性肝切术中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（3）：185-187.

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（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：王宇）endprint