高位肌间沟加颈深浅丛阻滞在锁骨骨折手术中的麻醉效果观察

祁莉英 （河北省宁晋县第一人民医院麻醉科，河北 邢台 055550）

·临床与转化医学·

高位肌间沟加颈深浅丛阻滞在锁骨骨折手术中的麻醉效果观察

祁莉英 （河北省宁晋县第一人民医院麻醉科，河北 邢台 055550）

目的：观察高位肌间沟颈深浅丛阻滞麻醉 ＋同侧臂丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定手术中的麻醉效果.方法：60例锁骨骨折患者分为对照组和实验组，每组 30例.对照组：高位肌间沟臂丛神经阻滞注入 2%利多卡因 20 mL.实验组：高位肌间沟臂丛阻滞注入 1.5%利多卡因 20 mL加颈深丛0.5%罗哌卡因7 mL、颈浅丛0.5%罗哌卡因 8 mL.检验麻醉功效的方式是根据病患对手术中疼痛感的耐受程度表现的.结果：忍耐疼痛程度方面，实验组的患者要明显高于对照组，并且其具有显著性差异（P＜0.05）.结论：颈深浅丛＋高位肌间沟臂丛神经阻滞的手段伴随使用，要比单独运用高位肌间沟臂丛神经阻滞方案的效果更佳.

锁骨骨折手术；臂丛神经阻滞；颈深浅丛阻滞；罗哌卡因

0 引言

锁骨骨折内固定手术的麻醉方式多样，各个医院也都有自己相应的方法.多年来，大部分采用单纯高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉或颈深浅丛阻滞麻醉的方案，其中有一部分患者的麻醉功效不佳［1］.本次研究运用同侧颈深浅丛神经阻滞伴随高位肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉手段，将其应用于病患骨折的锁骨内部固定的手术之中，对于麻醉的功效，患者感觉良好，尤其是无并发症等其他症状出现.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院外伤所致的锁骨骨折患者60例，术前进行常规 X线摄片、实验室检查、心电图检查，年龄18～60岁，体质量40～80 kg，ASA为 I级或 II级，无精神疾病及药物过敏史和家族病史.随机将其分为30例对照组：单独性的使用高位肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉手段；30例实验组：联合利用高位肌间沟臂丛神经阻滞方法 ＋同侧颈深浅丛神经阻滞的麻醉方案，拟定对骨折的锁骨部位切开，然后内部复位进行固定手术.局麻药配方：单独性的肌间沟臂丛神经阻滞方案采用20 mL浓度为2%的利多卡因.而肌间沟臂丛神经阻滞方案 ＋颈深丛和浅丛神经阻滞用药为1.5%利多卡因20 mL、0.5%罗哌卡因15 mL.手术时间：60～150 min.

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食，麻醉前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.5 mg、安定10 mg.入室后常规开放静脉，接心电监护.患者去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，两腿自然伸直，枕头横直于床头，尽量露出患者脖颈部位.实验组：首先进行高位肌间沟臂丛神经阻滞方案，穿刺位置为肌间沟顶点的前、中、斜角肌，用20 mL注射器接七号针头，进针后患者诉手臂麻或肩部异感，回抽无血、无脑脊液后，注入1.5%利多卡因20 mL，然后行C4横突颈深丛阻滞，定位：找到 C4横突的体表标志，用手指向深处触摸可扪及C4横突，用20 mL注射器接七号针头，方向垂直于皮肤缓慢进针至触及骨质感为止，无需寻找异感，退针少许，回抽无血，无脑脊液后，推注0.5%罗哌卡因7 mL，然后退针到颈阔肌筋膜下，针头向锁骨方向沿胸锁乳突肌后缘深入，行颈浅丛阻滞，注入剩下的8 mL浓度为0.5%的罗哌卡因.对照组：单独性的高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉手段同上述方法，所有的患者在找到异感之后再开始准备注射药物.若穿刺时无法找到异感，则从实验病例中剔除.麻醉效果评定标准：患者无痛觉，并无需添加辅助药情况为优；患者微痛感觉，并需添加辅助药，这种情况为良好；患者疼痛感明显，再加入辅助药物之后疗效不是很显著，这种情况下，就可能需要使用其他的麻醉手段，此种情况为不佳.运用统计学数据处理，以 P＜0.05为差异有显著性.

2 结果

对照组中的 12例在有切皮时患者自觉疼痛，手术前使用局麻药，术中无痛觉.其余8例在分离骨膜时患者疼痛，加用静脉复合药，无明显效果.实验组有1例分离骨膜时出现疼痛，静脉给予地佐辛 5 mg、咪达唑仑2 mg，3 min后，安静入睡，顺利完成手术.有2例SPO2低于95%，经面罩吸氧后缓解.优良率对照组为73.3%，实验组为100%（P＜0.05，表1）.

表1 两组患者麻醉效果比较 ［n＝30，n（%）］

3 讨论

锁骨骨折是一种常见的骨外科创伤性疾病，锁骨骨折切开复位内固定术前，大部分通过肌间沟臂丛神经阻滞来进行麻醉，部分患者自觉疼痛，锁骨骨折手术区域受颈丛和臂丛神经双重支配，导致阻滞效果不佳，单一的神经阻滞很难达到理想的麻醉效果［2］.C1～C4脊神经构成颈丛神经，C5～T1脊神经前支构成臂丛神经，或者由C4及T2脊神经前支发出的小分支组成.由发自C3～C4脊神经根的颈浅丛分支锁骨神经支配锁骨骨折手术区域的皮肤，大部分由发自C5～C6脊神经根的臂丛神经支配锁骨周围的肌肉筋膜等组织，（C5、C6）腋神经、（C5、C6）肩胛上神经、（C5、C6、C7）胸前外侧神经控制肩锁关节的活动.由锁骨上神经（C3、C4）及锁骨下肌神经（C5、C6）支配胸锁关节、锁骨间韧带和肋锁韧带.位于胸锁乳突肌后缘中点的颈浅丛神经，朝向前方就是颈前神经、锁骨下神经位于其下方、耳大神经处于后上方、枕小神经从颈浅丛神经位于后侧，它的形状呈现放射状分支，头颈及胸肩的后部由以上神经支配，似披肩状.如果手术控制在皮肤区域进行，术者则只需要在皮下及颈阔肌筋膜下或者浅丛仅需在胸锁乳突肌后缘进行阻滞即可.臂丛神经均为运动神经，且均从其根部分出，其中锁骨下肌神经（C5、C6）分别调控锁骨下肌和斜方肌，（C5、C6、C7）胸前外侧神经其中比较粗大的一条分支调控着前锯肌，这些分支的阻滞一般只能够控制在斜角肌的缝隙之间.从臂丛神经分支肩胛上神经处在 C5和 C6的交点位置，调控肩胛背侧肌的肌肉群，与此同时，它也是肩关节关键的感觉神经，在肩臂部位的手术中，此种方案明显比其他的方案更占优势，特别是锁骨手术、肩锁关节及肩关节的复位手术，但还有一部分锁骨骨折患者做内固定时会出现胸锁关节的疼痛，所以颈深浅丛就要阻滞.本研究为了避免丛阻滞的不全阻滞，锁骨骨折手术利用 C4横突阻滞伴随颈浅丛 ＋高位肌间沟神经阻滞方案，效果非常满意，复合麻醉了颈桡神经、锁骨上神经及臂丛神经，将锁骨周围皮肤和组织、支配肩部的神经进行阻滞，并且效果良好，从而使病患有轻微的疼痛感亦或是无疼痛感，同时术者也满意，使手术顺利完成.本试验组麻醉效果好，仅1例出现霍纳氏综合征，但是对麻醉效果和手术无任何影响.随着麻醉作用消失，霍纳氏征也消失［3］.

综上所述，高位肌间沟颈深浅丛阻滞麻醉＋同侧臂丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定手术中，具有容易控制、操作方便、手术损害较低、麻醉阻滞具有全面性等优点.本研究使用的药量虽偏大，但未出现一例有局麻药中毒反应及膈神经、喉返神经局部麻痹等副作用，与此同时，因为选择的穿刺部位比较高，所以使得气胸的发生被完全消除，确保了此麻醉方案的安全性能更高.麻醉效果优良，让患者和术者均满意，值得在临床进一步推广.

［1］程国林，李继春，邓 健.锁骨骨折三种内固定方法的比较［J］.实用骨科杂志，2001，7（5）：367－368.

［2］康庆林，张春才，许硕贵.形状记忆合金为骨折治疗开辟新天地兼论 MO（Memory osteosynthesis）概念的提出［J］.中国骨伤，2003，16（11）：670－671.

［3］郑万平，成明传，官 建，等.156例锁骨骨折的几种治疗方法疗效分析［J］.重庆医学，2005，34（9）：1397－1398.

R614

A

2095-6894（2014）06-065-02

2014-11-05；接受日期：2014-11-19

祁莉英.本科，副主任医师.Tel：0319-5890993 E-mail：2962397303＠qq.com