胃癌术后经鼻肠管行肠内营养支持发生腹泻的相关因素分析

刘开燕+吴开春

[摘要] 目的 探讨胃癌术后患者经鼻肠管行肠内营养支持发生腹泻的影响因素。方法 选择在我院诊治的胃癌术后经鼻肠管行肠内营养支持的患者214例为研究对象，搜集登记患者一般情况和出现腹泻时情况，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。结果 单因素分析和多因素分析结果均显示患者感染、使用抗生素、营养液量为1000 mL为发生腹泻的高危因素（P<0.01）。结论 腹泻是胃癌患者术后肠内营养常见的并发症，而感染、抗生素的使用、营养液量是影响患者腹泻的危险因素。

[关键词] 胃癌；经鼻肠管；肠内营养支持；腹泻

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）17-0001-03

Influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea

LIU Kaiyan1 WU Kaichun2

1.Operating Room， Zhoushan City TCM Orthopedics Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China；2.Image Section， the Fourth Military Medical University Xijing Digestive Disease Hospital， Xi′an 710032， China

[Abstrate] Objective To discuss influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea. Methods Clinical data of 214 cases with EN after operation were collected. Influencing factors of EN associated with diarrhea were analyzed. Results Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL were influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea（P<0.01）. Conclusion Diarrhea is common complication of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition. Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL are influencing factors.

[Key words] Gastric cancer； Nasal bowel line； Enteral nutrition； Diarrhea

癌症是威胁人类健康和生命的主要疾病之一，近年来胃癌的发病年龄有年轻化的趋势。手术治疗仍然是根治胃癌的主要方法之一。术后营养支持是临床上的一大难点。近年来越来越多的研究显示，尽早给予肠内营养能够促进患者的恢复，经鼻肠管进行肠内营养是常用方法[1，2]，肠内营养也会出现一些消化道的并发症，其中腹泻是常见并发症。本文主要分析影响胃癌术后经鼻肠管肠内营养支持发生腹泻的影响因素。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1月～2013年6月选择在我院诊治的手术后经鼻肠管行肠内营养的胃癌患者214例为研究对象。纳入标准：①胃癌诊断明确；②行胃大部分切除术或者胃癌全切术；③术后经鼻肠管行肠内影响支持。排除肝肾功能异常、合并严重心肺疾病、合并严重代谢紊乱的患者。

1.2研究方法

搜集登记患者的一般资料、空腹血糖、血清白蛋白水平、抗生素使用情况、是否合并感染、营养液的配方和量、是否发生腹泻等。

1.3统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析或多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胃癌术后经鼻肠管行肠内营养支持发生腹泻的影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，感染患者发生腹泻71例，占71%，显著高于无感染的患者（P<0.05）；使用抗生素的患者发生腹泻114例，占58.5%，显著高于未使用抗生素的患者（P<0.05）；营养液量为1000 mL的患者发生腹泻者106例，占59.6%，显著高于营养液量为500 mL的患者（P<0.05）。见表1。

表1 胃癌术后经鼻肠管行肠内营养支持发生腹泻的影响因素

单因素分析（n=214）

2.2胃癌术后经鼻肠管行肠内营养支持发生腹泻的影响因素多因素Logistic分析

为避免漏掉可能的因素，本研究将可能的因素均作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，患者感染、使用抗生素、营养液量为1000 mL为发生腹泻的高危因素（P<0.01）。见表2。

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点。胃癌患者大多合并不同程度的营养不良，而术后的早期营养对患者的恢复具有重意义。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官，早期肠内营养具有营养素直接经肠吸收利用、更符合生理、给药方便、费用低廉、有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性优点[3-5]。肠内营养更符合生理状况，胃癌术后患者采用鼻肠管行肠内营养具有有效预防吻合口水肿、吻合口瘘、胃排空障碍等。肠内营养对维护肠黏膜屏障、增加免疫能力、防止细菌移位等具有积极的意义，具有减少肠源性感染的作用。肠内营养具有以上诸多优点，但是也存在一些并发症。常见的并发症包括胃肠道不良反应，如恶心、呕吐和腹泻等，代谢方面的并发症，包括脱水、水电解质紊乱、微量元素异常、输入水分过多、肝功能异常等，感染方面的并发症，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他还有营养管、输液泵、输液管等方面出现异常情况，患者出现焦虑、抑郁等消极情绪等[6-8]。其中腹泻是常见的并发症，并且是导致肠内营养中断的最常见原因。

既往研究显示导致肠内营养患者腹泻的常见原因有感染、营养物吸收障碍、营养配方不适合、细菌污染等[9]。也有研究显示营养泵的使用、营养液的温度、输注速度、浓度、营养液量等都会影响腹泻的发生[10]。还有研究显示，禁食时间过长会导致肠黏膜萎缩，导致营养物吸收不全，也会出现腹泻。在本次研究中，禁食时间并不是影响患者腹泻的相关因素，考虑可能是因为所纳入研究的患者禁食时间都不是很长。

在本次研究中，单因素分析和多因素分析显示感染都是患者出现腹泻的相关因素。胃癌术后患者通常需要暂时禁食，而禁食后肠道缺乏食物的刺激而蠕动减少，患者肠黏膜会出现萎缩，免疫因子IgA分泌下降，肠道免疫屏障功能下降，加上内毒素渗透性增加，容易出现细菌移位，导致菌血症，发生内源性感染。消化道属于开放性的系统，如果术前胃肠道准备不充分，术中无菌观念不够，都会导致患者感染。而在营养液的配置、输注过程中，如果护理不当，也会导致营养液细菌污染，导致患者腹泻。内源性感染和外源性感染均会刺激机体产生大量的炎性介质，同时术后患者机体免疫力下降导致细菌入侵，引起肠功能异常，最终导致腹泻。

胃肠道反应是抗生素常见的不良反应，其中腹泻是主要的临床表现。胃癌术后患者会常规使用抗生素，预防控制感染。临床上多使用广谱抗生素，或者联合使用抗生素。抗生素能够改变肠道的菌群分布，抑制正常菌群，从而降低正常菌群对病原微生物的拮抗作用，导致肠道菌群失调，引起腹泻。研究显示使用抗生素会促使肠道梭状芽胞杆菌增生，导致伪膜性结肠炎，出现严重腹泻。另外，营养液量大的患者腹泻的几率更大。大量的营养液输注到肠道，一方面会对肠道造成机械性刺激，另一方面，营养液会吸收大量的细胞外液，出现腹泻。

在本次研究中，年龄并不是腹泻的影响因素。但是在单因素分析中，年龄>60岁的患者腹泻发生率是53.1%，而年龄≤60岁的患者为57.1%，稍高于年龄>60岁的患者。有研究认为年龄是患者发生腹泻的保护因素，原因是年龄大的患者胃肠蠕动较慢。年龄对患者发生腹泻是否具有保护作用还需要今后进一步的研究。有研究显示长时间重度营养不良，是发生腹泻的危险因素。但是在本次研究中，单因素分析和多因素分析结果均显示患者的影响不良程度与腹泻无显著相关性，考虑可能是本次研究纳入的对象较少，且均为中度或者重度营养不良，腹泻的发生率差异不显著有关。低蛋白血症会导致吸收不良性腹泻，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能纳入影响因素研究。研究显示胰岛素依赖型糖尿病患者长期慢性高血糖可导致肠道病理生理变化，出现水、电解质、营养物质吸收不良，导致腹泻。腹部大手术后因手术的刺激，患者会出现高血糖，而这种高血糖多为暂时性，与慢性高血糖不同，因此对患者术后肠内营养腹泻的发生影响不明显。在本次研究中，营养液的配方和肠内营养泵的使用对腹泻均无显著的相关性。

综上所述，腹泻是胃癌患者术后肠内营养常见的并发症，而感染、抗生素的使用、营养液量是影响患者腹泻的危险因素，临床上要积极预防感染，术前完善准备、术中严格无菌操作、肠内营养时营养液的配置、输注过程中的护理、鼻肠管的维护等均应严格执行无菌操作，减少感染几率。

[参考文献]

[1] 梁勇，徐根强，高珲. 早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床疗效分析[J]. 吉林医学，2013，34（22）：4465-4466.

[2] 王智浩，仲蓓，项金瑜，等. 术后早期经口肠内营养对结直肠癌患者临床结局的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 赵春玲. 重型颅脑损伤急诊术后早期肠内营养支持的护理观察[J]. 贵阳中医学院学报，2013，35（4）：271-273.

[4] 陈愉快. 胃癌根治术后早期肠内营养联合肠外营养的疗效研究[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黄建茹. 口腔颌面部恶性肿瘤患者术后肠内营养的疗效观察[J]. 广西医学，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王钰，康悦，周建荣. 肠瘘患者两种肠内营养支持方式的对比分析[J]. 中华医学杂志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 杨垚. 早期肠内营养支持联合生长抑素对胰腺手术患者术后康复的影响[J]. 中国医药导报，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 杨咏梅，杨芙蓉. 结直肠癌患者围手术期肠内营养支持治疗的临床观察[J]. 中国肿瘤临床与康复，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陈丽娜. ICU患者肠内营养相关性腹泻原因分析及护理[J]. 中国校医， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 窦志飞. 吞咽障碍患者不同鼻饲方式肠内营养相关性腹泻的发生率比较[J]. 东南国防医药，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点。胃癌患者大多合并不同程度的营养不良，而术后的早期营养对患者的恢复具有重意义。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官，早期肠内营养具有营养素直接经肠吸收利用、更符合生理、给药方便、费用低廉、有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性优点[3-5]。肠内营养更符合生理状况，胃癌术后患者采用鼻肠管行肠内营养具有有效预防吻合口水肿、吻合口瘘、胃排空障碍等。肠内营养对维护肠黏膜屏障、增加免疫能力、防止细菌移位等具有积极的意义，具有减少肠源性感染的作用。肠内营养具有以上诸多优点，但是也存在一些并发症。常见的并发症包括胃肠道不良反应，如恶心、呕吐和腹泻等，代谢方面的并发症，包括脱水、水电解质紊乱、微量元素异常、输入水分过多、肝功能异常等，感染方面的并发症，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他还有营养管、输液泵、输液管等方面出现异常情况，患者出现焦虑、抑郁等消极情绪等[6-8]。其中腹泻是常见的并发症，并且是导致肠内营养中断的最常见原因。

既往研究显示导致肠内营养患者腹泻的常见原因有感染、营养物吸收障碍、营养配方不适合、细菌污染等[9]。也有研究显示营养泵的使用、营养液的温度、输注速度、浓度、营养液量等都会影响腹泻的发生[10]。还有研究显示，禁食时间过长会导致肠黏膜萎缩，导致营养物吸收不全，也会出现腹泻。在本次研究中，禁食时间并不是影响患者腹泻的相关因素，考虑可能是因为所纳入研究的患者禁食时间都不是很长。

在本次研究中，单因素分析和多因素分析显示感染都是患者出现腹泻的相关因素。胃癌术后患者通常需要暂时禁食，而禁食后肠道缺乏食物的刺激而蠕动减少，患者肠黏膜会出现萎缩，免疫因子IgA分泌下降，肠道免疫屏障功能下降，加上内毒素渗透性增加，容易出现细菌移位，导致菌血症，发生内源性感染。消化道属于开放性的系统，如果术前胃肠道准备不充分，术中无菌观念不够，都会导致患者感染。而在营养液的配置、输注过程中，如果护理不当，也会导致营养液细菌污染，导致患者腹泻。内源性感染和外源性感染均会刺激机体产生大量的炎性介质，同时术后患者机体免疫力下降导致细菌入侵，引起肠功能异常，最终导致腹泻。

胃肠道反应是抗生素常见的不良反应，其中腹泻是主要的临床表现。胃癌术后患者会常规使用抗生素，预防控制感染。临床上多使用广谱抗生素，或者联合使用抗生素。抗生素能够改变肠道的菌群分布，抑制正常菌群，从而降低正常菌群对病原微生物的拮抗作用，导致肠道菌群失调，引起腹泻。研究显示使用抗生素会促使肠道梭状芽胞杆菌增生，导致伪膜性结肠炎，出现严重腹泻。另外，营养液量大的患者腹泻的几率更大。大量的营养液输注到肠道，一方面会对肠道造成机械性刺激，另一方面，营养液会吸收大量的细胞外液，出现腹泻。

在本次研究中，年龄并不是腹泻的影响因素。但是在单因素分析中，年龄>60岁的患者腹泻发生率是53.1%，而年龄≤60岁的患者为57.1%，稍高于年龄>60岁的患者。有研究认为年龄是患者发生腹泻的保护因素，原因是年龄大的患者胃肠蠕动较慢。年龄对患者发生腹泻是否具有保护作用还需要今后进一步的研究。有研究显示长时间重度营养不良，是发生腹泻的危险因素。但是在本次研究中，单因素分析和多因素分析结果均显示患者的影响不良程度与腹泻无显著相关性，考虑可能是本次研究纳入的对象较少，且均为中度或者重度营养不良，腹泻的发生率差异不显著有关。低蛋白血症会导致吸收不良性腹泻，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能纳入影响因素研究。研究显示胰岛素依赖型糖尿病患者长期慢性高血糖可导致肠道病理生理变化，出现水、电解质、营养物质吸收不良，导致腹泻。腹部大手术后因手术的刺激，患者会出现高血糖，而这种高血糖多为暂时性，与慢性高血糖不同，因此对患者术后肠内营养腹泻的发生影响不明显。在本次研究中，营养液的配方和肠内营养泵的使用对腹泻均无显著的相关性。

综上所述，腹泻是胃癌患者术后肠内营养常见的并发症，而感染、抗生素的使用、营养液量是影响患者腹泻的危险因素，临床上要积极预防感染，术前完善准备、术中严格无菌操作、肠内营养时营养液的配置、输注过程中的护理、鼻肠管的维护等均应严格执行无菌操作，减少感染几率。

[参考文献]

[1] 梁勇，徐根强，高珲. 早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床疗效分析[J]. 吉林医学，2013，34（22）：4465-4466.

[2] 王智浩，仲蓓，项金瑜，等. 术后早期经口肠内营养对结直肠癌患者临床结局的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 赵春玲. 重型颅脑损伤急诊术后早期肠内营养支持的护理观察[J]. 贵阳中医学院学报，2013，35（4）：271-273.

[4] 陈愉快. 胃癌根治术后早期肠内营养联合肠外营养的疗效研究[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黄建茹. 口腔颌面部恶性肿瘤患者术后肠内营养的疗效观察[J]. 广西医学，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王钰，康悦，周建荣. 肠瘘患者两种肠内营养支持方式的对比分析[J]. 中华医学杂志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 杨垚. 早期肠内营养支持联合生长抑素对胰腺手术患者术后康复的影响[J]. 中国医药导报，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 杨咏梅，杨芙蓉. 结直肠癌患者围手术期肠内营养支持治疗的临床观察[J]. 中国肿瘤临床与康复，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陈丽娜. ICU患者肠内营养相关性腹泻原因分析及护理[J]. 中国校医， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 窦志飞. 吞咽障碍患者不同鼻饲方式肠内营养相关性腹泻的发生率比较[J]. 东南国防医药，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点。胃癌患者大多合并不同程度的营养不良，而术后的早期营养对患者的恢复具有重意义。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官，早期肠内营养具有营养素直接经肠吸收利用、更符合生理、给药方便、费用低廉、有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性优点[3-5]。肠内营养更符合生理状况，胃癌术后患者采用鼻肠管行肠内营养具有有效预防吻合口水肿、吻合口瘘、胃排空障碍等。肠内营养对维护肠黏膜屏障、增加免疫能力、防止细菌移位等具有积极的意义，具有减少肠源性感染的作用。肠内营养具有以上诸多优点，但是也存在一些并发症。常见的并发症包括胃肠道不良反应，如恶心、呕吐和腹泻等，代谢方面的并发症，包括脱水、水电解质紊乱、微量元素异常、输入水分过多、肝功能异常等，感染方面的并发症，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他还有营养管、输液泵、输液管等方面出现异常情况，患者出现焦虑、抑郁等消极情绪等[6-8]。其中腹泻是常见的并发症，并且是导致肠内营养中断的最常见原因。

既往研究显示导致肠内营养患者腹泻的常见原因有感染、营养物吸收障碍、营养配方不适合、细菌污染等[9]。也有研究显示营养泵的使用、营养液的温度、输注速度、浓度、营养液量等都会影响腹泻的发生[10]。还有研究显示，禁食时间过长会导致肠黏膜萎缩，导致营养物吸收不全，也会出现腹泻。在本次研究中，禁食时间并不是影响患者腹泻的相关因素，考虑可能是因为所纳入研究的患者禁食时间都不是很长。

在本次研究中，单因素分析和多因素分析显示感染都是患者出现腹泻的相关因素。胃癌术后患者通常需要暂时禁食，而禁食后肠道缺乏食物的刺激而蠕动减少，患者肠黏膜会出现萎缩，免疫因子IgA分泌下降，肠道免疫屏障功能下降，加上内毒素渗透性增加，容易出现细菌移位，导致菌血症，发生内源性感染。消化道属于开放性的系统，如果术前胃肠道准备不充分，术中无菌观念不够，都会导致患者感染。而在营养液的配置、输注过程中，如果护理不当，也会导致营养液细菌污染，导致患者腹泻。内源性感染和外源性感染均会刺激机体产生大量的炎性介质，同时术后患者机体免疫力下降导致细菌入侵，引起肠功能异常，最终导致腹泻。

胃肠道反应是抗生素常见的不良反应，其中腹泻是主要的临床表现。胃癌术后患者会常规使用抗生素，预防控制感染。临床上多使用广谱抗生素，或者联合使用抗生素。抗生素能够改变肠道的菌群分布，抑制正常菌群，从而降低正常菌群对病原微生物的拮抗作用，导致肠道菌群失调，引起腹泻。研究显示使用抗生素会促使肠道梭状芽胞杆菌增生，导致伪膜性结肠炎，出现严重腹泻。另外，营养液量大的患者腹泻的几率更大。大量的营养液输注到肠道，一方面会对肠道造成机械性刺激，另一方面，营养液会吸收大量的细胞外液，出现腹泻。

在本次研究中，年龄并不是腹泻的影响因素。但是在单因素分析中，年龄>60岁的患者腹泻发生率是53.1%，而年龄≤60岁的患者为57.1%，稍高于年龄>60岁的患者。有研究认为年龄是患者发生腹泻的保护因素，原因是年龄大的患者胃肠蠕动较慢。年龄对患者发生腹泻是否具有保护作用还需要今后进一步的研究。有研究显示长时间重度营养不良，是发生腹泻的危险因素。但是在本次研究中，单因素分析和多因素分析结果均显示患者的影响不良程度与腹泻无显著相关性，考虑可能是本次研究纳入的对象较少，且均为中度或者重度营养不良，腹泻的发生率差异不显著有关。低蛋白血症会导致吸收不良性腹泻，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能纳入影响因素研究。研究显示胰岛素依赖型糖尿病患者长期慢性高血糖可导致肠道病理生理变化，出现水、电解质、营养物质吸收不良，导致腹泻。腹部大手术后因手术的刺激，患者会出现高血糖，而这种高血糖多为暂时性，与慢性高血糖不同，因此对患者术后肠内营养腹泻的发生影响不明显。在本次研究中，营养液的配方和肠内营养泵的使用对腹泻均无显著的相关性。

综上所述，腹泻是胃癌患者术后肠内营养常见的并发症，而感染、抗生素的使用、营养液量是影响患者腹泻的危险因素，临床上要积极预防感染，术前完善准备、术中严格无菌操作、肠内营养时营养液的配置、输注过程中的护理、鼻肠管的维护等均应严格执行无菌操作，减少感染几率。

[参考文献]

[1] 梁勇，徐根强，高珲. 早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床疗效分析[J]. 吉林医学，2013，34（22）：4465-4466.

[2] 王智浩，仲蓓，项金瑜，等. 术后早期经口肠内营养对结直肠癌患者临床结局的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 赵春玲. 重型颅脑损伤急诊术后早期肠内营养支持的护理观察[J]. 贵阳中医学院学报，2013，35（4）：271-273.

[4] 陈愉快. 胃癌根治术后早期肠内营养联合肠外营养的疗效研究[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黄建茹. 口腔颌面部恶性肿瘤患者术后肠内营养的疗效观察[J]. 广西医学，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王钰，康悦，周建荣. 肠瘘患者两种肠内营养支持方式的对比分析[J]. 中华医学杂志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 杨垚. 早期肠内营养支持联合生长抑素对胰腺手术患者术后康复的影响[J]. 中国医药导报，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 杨咏梅，杨芙蓉. 结直肠癌患者围手术期肠内营养支持治疗的临床观察[J]. 中国肿瘤临床与康复，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陈丽娜. ICU患者肠内营养相关性腹泻原因分析及护理[J]. 中国校医， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 窦志飞. 吞咽障碍患者不同鼻饲方式肠内营养相关性腹泻的发生率比较[J]. 东南国防医药，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）