单泪道外环路硅胶管插入泪小管吻合术

杨世耀

摘要：目的 分析硅胶管插入泪小管断裂吻合术的特点，探讨采用单泪道外环路硅胶管插入泪小管吻合术的效果及优缺点。方法 对40例（40只眼）下泪小管断裂患者直视下行泪小管吻合术，术中将带球形探针的硅胶管插入下泪道作为泪小管支撑物，一端从鼻腔引出，鼻外打结固定。结果 拔管后随访观察平均3.5个月（1个月～1年），治愈39例，无眼睑畸形愈合，冲洗泪道通畅；好转1例，下泪小点外翻，冲洗泪道通畅；无泪小点豁开。结论 单泪道外环路硅胶管插入泪小管吻合术操作难度不大，不用在显微镜下操作，步骤简单，固定容易，不脱管，吻合、对位效果好，因上泪小管不插管，自然开放，术后术眼溢泪不明显，可于门诊治疗，经济实惠，适合基层医院开展。

关键词：下泪小管断裂；泪小管断裂吻合术；硅胶管

中图分类号：R777 文献标识码：B

泪小管断裂是眼科急诊中的常见病，以下泪小管断裂多见。一般认为下泪小管引流泪液的功能约占75%[1]，若不及时正确地进行泪小管断端吻合，不仅造成终身溢泪，而且影响美观。我科2009年3月～2013年6月共收治40例下泪小管断裂患者，采用山东福瑞达公司生产的带球形端探针的硅胶管（见附图），行单泪道外环路硅胶管插入泪小管吻合术，经济实用且效果好，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院自2009年3月～2013年6月住院和门诊手术治疗的下泪小管断裂患者共40例（40只眼），年龄4～61岁，男36例，女4例，受伤时间1h～2d，均行一期泪小管吻合手术。

1.2方法 ①0.5%地卡因表面麻醉结膜囊，棉签蘸2%地卡因加少许肾上腺素混合液表面麻醉伤侧下鼻道黏膜，并收缩下鼻甲；②常规消毒铺巾，行滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。小儿在全麻下进行；③仔细查看伤口情况，包括伤口周围组织肿胀程度，皮肤、睑结膜、球结膜伤口的位置和长度，泪小管断端距泪小点的长度，内眦韧带是否断裂，泪阜是否撕脱等；④充分止血，直视下根据颞侧泪小管断端距泪小点的距离，能大致判断断裂处距泪囊外侧壁的距离，这样，沿泪阜下缘或其向内的延长线，较易找到清晰的白环状的鼻侧断裂管口；⑤扩张下泪小点，一套泪道引流管的俩端各带有一根探针，从管中央处剪断用其一半（一套能做2例），将套有硅胶管的探针的球头端从下泪小点插入，从颞侧断端伸出，再水平向内插入鼻侧断裂管口，顶住骨壁后，垂直向下插，直到鼻底。用配套的探针钩子伸入下鼻道，勾住探针的球头端将其拉出鼻外，剪除探针部分，硅胶管留在下泪道内；⑥先用5/0涤纶线缝合球结膜伤口，再用8/0可吸收线缝合二根管壁预置线，再用5/0涤纶线缝合睑结膜伤口，然后用5/0尼龙线对位缝合皮肤伤口的尖端部，此时打结断端管壁的二根预置线，最后缝合皮肤伤口的剩余部分。若伤口组织肿胀明显，端管壁的预置线张力过大，就先用3/0丝线褥式缝合皮肤伤口的尖端部，减小张力后再打结断端管壁的二根预置线。⑦用粗线将硅胶管俩断端于鼻外结扎牢固，让泪小点侧的硅胶管顺着下泪小管的走形方向，用胶布粘于下睑皮肤。

1.3术后处理 术后包扎术眼2～3d，之后滴抗菌眼药，1w后拆线，硅胶环管保留3～4个月后拔除。拔管时剪断泪小点附近的硅胶管，从鼻腔拔出。

2 结果

40例患者拔管后随访观察平均3.5个月（1个月～1年），治愈39例，无眼睑畸形愈合，冲洗泪道通畅；好转1例，下泪小点外翻，冲洗泪道通畅；无泪小点豁开。泪小点外翻患者长期不随诊，自行将硅胶管粘于鼻翼外侧，向下牵拉泪小点，导致外翻。

3 讨论

泪小管断裂不吻合不仅可导致终身溢泪，还可造成内眦畸形，只有在泪小管修复基础上并使眼睑全层解剖复位，才能得到较理想的功能与外观的康复。因此，需要耐心地、精心地修复整个伤口，而不要只注重吻合泪小管。过去感觉泪小管吻合术较难，手术效果也不好，以为是不用手术显微镜的缘故，现在看并非如此，我认为主要还是对局部的解剖认识不足和植入材料不理想的原因。对此处的解剖结构的认识，需要我们有很强的空间立体感，只有使眼睑全层的立体的解剖复位了，才不会出现眼睑畸形愈合。

寻找鼻侧断端是本手术的难点，手术一定要用表面麻醉和神经阻滞麻醉，小儿用全麻，才能减轻组织水肿，有利于找到泪小管鼻侧断端并便于对位吻合。国内外学者在实践中探索出很多寻找鼻侧断端的辅助方法，但都操作复杂，不理想，如经泪囊逆行寻找，创伤大，手术比较复杂。猪尾巴探针则易造成医源性损伤、形成假道等缺点。泪道注水、注气、注透明质酸钠等，由于患者鼻泪管多通畅，部分患者自断端溢出。亦有在此基础上改进，预先在鼻泪管推注粘稠眼膏，或下鼻道填塞油纱条等，增加阻力，但其作用有限，并且增加手术步骤。泪道推注亚甲蓝，同样存在很难从断端溢出，若溢出还存在模糊手术野等缺点。我们体会泪小管断端之所以难找不是因为它太小，而是因为对局部的解剖不熟悉，我们的技巧和经验是根据颞侧泪小管断端距泪小点的距离，推测鼻侧断端的可能位置，由于下泪小管呈水平略微向上、向后走行在泪阜下缘处[1]，因此，术中根据泪阜的下缘或其向内的延长线寻找，较易找到清晰的白环状地断裂管口。个别患者是从泪管的根部断裂的，此时在内眦韧带水平处探查泪囊外侧壁可发现一圆形小孔，所以，一般不用手术显微镜，而且感觉在镜下操作会有许多不便。

对支撑物的选择，我们也尝试过很多，用过缝线、肠线、硬膜外麻醉导管、5号长针头等，这些植入物有的不易长期固定，有的过软拔除后又出现堵管，有的过硬出现外侧断段豁开，现在公认硅胶管是最理想的支撑物[2]。它有以下优点：①硅胶的组织相容性好，理化性质稳定，光滑柔软，对眼部无刺激，便于长期放置，而不会造成泪小点豁开及外翻；②弹性好，管径稍大于泪小管管径，才能保证抽管后吻合处瘢痕收缩不至于狭窄阻塞，又保证泪小管上皮细胞的生理特性。对于成年患者我们使用的是山东福瑞达公司的Fr2型泪道引流管，若是儿童，则将直径为0.6mm的细硅胶管套在探针上使用。

使用此种泪道引流管的文献大多采用双泪道环路法[3，4]，将此管从上、下泪道分别插入鼻腔，在鼻腔内打结固定，此法的优点是不需要面部固定，鼻内固定，外观美观，特别适应于上、下泪小管同时断裂者。但缺点是鼻内不适，浪费管，手术步骤多，另外一旦从内眦角将管拉出来，需要去医院从鼻腔中再拉紧。且若仅用硅胶管俩端打结则容易开，若用缝线固定硅胶管倆端，时间长了缝线在鼻腔内会溶解，易造成脱管。由于上、下泪小管同时插入硅胶管，术后溢泪现象明显。本文我们采取的是仅从下泪管插入鼻腔，在鼻外打结固定的单泪道外环路法，此法步骤简单，操作快捷，节省管料，一套管能做2例患者，经济实惠，对泪道及鼻腔的损伤也轻，术后因为上泪道处于正常开放状态而溢泪现象不明显。缺点是管外露，不美观，且泪点侧的管要顺着下泪小管的走形横行固定于下睑皮肤，切忌向下、向内牵拉，否则易造成下泪点外翻，甚至泪小点豁开。所以，只要术中对位好，术后正确固定外露的硅胶管，手术效果还是很好的。

该手术方法操作难度不大，无需其他特殊设备，不用在显微镜下操作，步骤简单，探查断端时间短，固定容易，不脱管，不堵管，吻合、对位效果好，因上泪小管不插管，自然开放，术后术眼溢泪不明显，单纯的泪小管断裂患者可门诊手术治疗，经济实惠，适合基层医院开展。

参考文献：

[1]倪逴.眼的解剖组织学及其临床应用[M].上海：上海医科大学出版社，1993：47.

[2]潘晓晶，祝海，赵桂秋，等.泪小管断裂吻合术后三种硅胶管留置方式的比较[J].中国实用眼科杂志，2005，23（12）：1302-1303.

[3]王日新，于水泳，周长虹.双泪道环路感觉插管泪小管吻合术[J].中国实用眼科杂志，2004，22（7）：522.

[4]姜涛，姜靖，王传富.泪小管断裂双路泪道插管较长期留管的效果[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26（12）：823-824.编辑/哈涛