老年高血压患者监护治牙安全评估及临床对策

郑立娟，汤 晨，赵 旭

（大连市口腔医院，辽宁 大连 116021）

高血压是老年牙病患者的常见病，由于牙病治疗过程中的应激、疼痛、恐惧、紧张等刺激，可引起血压大幅波动，甚至诱发心脑血管意外等多种危险，为保证其治疗安全，在心电监护下拔牙已见大量报道，关于心电监护下治牙，仍鲜见报道，我院自2010 年老年口腔科购置了心电监护仪，对合并高血压、心脏病老年患者进行心电监护治疗，收到良好效果。本文收集从2010 年10 月到2014 年11 月，老年高血压患者，在心电监护下治疗急性牙髓炎522 例，并对治疗前、麻醉即刻、开髓治疗及术后进行血压、心率等连续动态监测并作记录。

1 材料与方法

深圳市金科威实业有限公司生产的型号：UT4000B 心电监护仪

2010 年10 月到2014 年11 月到我院老年口腔科以急性牙髓炎就诊的老年高血压患者522 例，其中Ⅰ级高血压202 例，Ⅱ级高血压320 例，额外15 例老年高血压患者，术前收缩压超过180 mmHg，调整后7 例收缩压低于180 mmHg，纳Ⅱ入级；还有其他8例III 级高血压，未纳入统计对象。522 例患者接受治疗患者中：常规心电图无危险指征，年龄60~90岁。

治疗由操作熟练老年口腔科医生和经验丰富护士配合进行检查、诊断、治疗。术前对患者进行精神安慰，消除紧张、恐惧情绪，并签署知情同意书，并请心血管疾病专家（我院由心电监护室麻醉师兼职）对患者术前询问病史，做出相应心血管疾病明确诊断，嘱患者在治疗椅上静息5 min 后，连接心电监护仪导联，安放袖袋和手指传感器，开始常规对心率、血压等各项指标进行全程监测。再由治疗医生用STA 无痛麻醉仪行局部“必兰”浸润麻醉，之后开髓，进行根管治疗，操作时，随时观察和询问有无不良反应，并将术前、麻醉即刻、开髓术中及术后监测各项指标记录。若变化悬殊，及时采取有效措施。

利用SPSS13．0 软件对采集数据进行统计分析。

2 结果

522 例患者病牙均治疗顺利，其中1 例患者术后出现心率加快，一过性血压升高，收缩压由术前176 mmHg 升至203 mmHg，无高血压危象发生，及时内科对症处理后缓解。治疗后嘱患者在门诊休息1 h，确信患者无其他不适时离院。

统计分析表明:所有患者在麻醉即刻及开髓治疗中的血压高于治疗前，有显著差异(P<0.05)，且Ⅱ级高血压升高的更为明显，治疗前后血压无显著差异，(P>0.05)见图(1)、图(2)，而舒张压变化不明显，心率均明显高于治疗前，且有显著差异(P<0.05)，见图(3)；平均收缩压、舒张压及心率的变化见表1。

表1 两组患者治疗前、麻药即刻、治疗中、治疗后的血压及心率比较

图1 两组患者麻药即刻与治疗前血压值比较

图2 两组患者治疗中与治疗前血压值比较

图3 两组患者治疗过程中心率变化

3 讨论

老年人由于机体老化，全身器官功能衰退，应激能力远较青年人为差。治牙时，老年心血管病患者很容易表现为紧张情绪、焦虑，麻醉及手术的刺激又可诱发或加重原有的心血管疾病[1]尤其老年高血压患者可因精神刺激，手术应激反应及其他因素等，而发生意外，应引起足够重视。在心电监护下拔牙已见一些报道，但心电监护下治疗牙齿，各地开展不多。我院老年口腔科自2010 年开始此项目，收到良好效果。 我院老年口腔科专门配备了经心血管专业知识进修培训的麻醉师以及具备急救知识的护士，此外心电监护设备，氧气，面罩，给氧装置，插管设备，心血管活性药品，心脏除颤仪以及开通静脉通道的器材等随时备好待用。专业的人员配置和必要的硬件设备是保障心电监护下治牙安全的必要条件。

心电监护下治牙，首先应该掌握好适应症。对严重心血管疾病的患者，一般在初诊时要详细询问病史，全面了解患者的身体状况，必须有心内科医生专科治疗意见，规律用药，严格把握手术禁忌症和适应症。而且术前与患者应充分沟通，使其做好心理准备以减轻对治疗的恐惧；针对患者的心理反应和思想活动及时进行疏导安慰[2]。部分高血压患者尽管平时常规服用降压药物，血压控制正常范围内，但是来到医院以后由于对治牙的恐惧和精神紧张会造成暂时的血压升高，有时会达到l80/110 mmHg 以上，达到III 级高血压，本文有15 例此类患者，其中7 例经过一段时间的休息后血压降至Ⅱ级高血压范畴，顾纳入本观察范围内，有8 例血压仍不能下降到180/110 mmHg 以下，若患者方便，可嘱患者于治疗当日早晨常规服用降压药，调整降压药后再来治牙，但本文观察病例，均为急性牙髓炎，应立即解决疼痛，故轻者可采取镇静的方法包括笑气(N2O)吸入、咪唑安定或者异丙酚的静脉给药[3]。严重者可静脉镇静降压等逐步控制性降压。

本研究522 病例中血压在麻醉后及开髓治疗术中比治疗前后均明显升高(P<0.05)，其中收缩压较舒张压变化更为明显，Ⅱ级高血压波动更大些，对于Ⅱ级高血压，术中有时变化悬殊，心电监护下应及时准确地测量血压、心率并记录，发现问题采取有效措施。如本文一例血压由术前176 mmHg 升至203 mmHg，但未出现高血压危象，我们及时采用起效迅速，停药后作用消失快的药物，如乌拉地尔，以免影响重要脏器血流灌注而产生的危急症状，再行治疗。心电监护是医生了解患者术前术中最直观的第一手资料，可随时发现心率血压的变化情况，也是反映患者全身状况的重要依据。如遇到异常情况必须立即采取积极有效的措施，把对患者的不利降到最低。

观察的所有患者在麻醉后及治疗中的心率均明显高于治疗前后(P<0.05)，术中心率均值约为85 次/min，波动范围约在10~20 次/min，术中未经特殊处理，术后均可恢复至正常水平。这说明高血压患者在急性牙髓炎治疗中易引起心率加快。原因可能是对治疗的恐惧，还有注射麻药时，尽管是无痛麻醉仪，针尖穿透黏膜时的刺痛和注射药液时的胀痛也可能引起患者的紧张，从而使血压明显升高，心率加快，麻醉充分、无痛治牙使患者的恐惧心理得以缓冲。治牙完成后，患者紧张的情绪进一步缓解，随之血压、心率也逐渐恢复至术前水平。无痛治牙，在一定程度下也可以控制老年高血压患者的血压，从而减低治疗风险。

以上老年高血压患者在心电监护下治疗牙齿，能严密监测异常情况并及时处理，尤其是Ⅱ、Ⅲ级高血压，能及时监测用药，控制性降压，从而降低不良并发症和严重后果的发生，保证治疗的安全顺利，提高患者牙齿治疗期间的安全性，可谓一种安全可行的保障方法。

[1] 葛兰兰, 吴烨. 老年心血管病患者心电监护下拔牙306 例临床分析[J]. 中华口腔医学杂志, 2007, 5(2): 81-83．

[2] 宋燕敏, 谭包生. 心电监护在拔牙中的助疗作用[J]. 口腔医学研究, 2009, 25(2): 243-244.

[3] Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, et a1. Comparing efficacy and safety of four intravenous sedative regimens in dental outpatients [J]. J Am Dent Assoc, 2001, 132(6): 740-751.