乳腺癌超声声像图表现结合免疫组织化学与腋窝淋巴结转移的相关性研究

谢婷婷， 李玲玲， 马富成

(1新疆医科大学附属肿瘤医院超声科， 乌鲁木齐 830011； 2新疆医科大学第五附属医院超声科， 乌鲁木齐 830011)

乳腺癌是现代女性最常见的一种恶性肿瘤，对妇女的健康造成较大的危害。淋巴结有无转移及转移淋巴结的数目一直被认为是影响乳腺癌预后的重要因素，而腋窝淋巴结又是乳腺癌患者淋巴结最早出现、最常见的转移部位。有关研究证实乳腺癌组织的微血管密度(microvessel density，MVD)与腋窝淋巴结转移呈正相关[1-2]，但其与淋巴结内转移瘤生长和血管生成情况仍需系统研究。本研究通过彩色多普勒超声检查与免疫组织化学染色技术相结合，探讨乳腺癌超声声像图表现及原发肿块MVD结果与乳腺癌发生腋窝淋巴结转移的关系，从而为临床早期诊断、手术方式选择及后期治疗提供更多有价值的信息。

1 资料与方法

1.1研究对象选取新疆医科大学附属肿瘤医院2012年6月-2013年1月病理确证的48例乳腺癌患者，术前均未行放、化疗，患者肿块单发，均为女性，年龄31～78岁，平均年龄51岁，术前均行乳腺超声检查，术后对原发肿块进行免疫组织化学染色分析。

1.2彩色多普勒超声检查应用PhilipsIU22彩色超声仪，线阵探头，频率5～12 MHz，高频探头中心频率>7.5 MHz。 采用常规乳腺扫查方法，患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳房，先用二维超声检查乳腺的各个象限，参照Del Frate等[3]乳腺癌超声诊断标准，确定肿块的位置，并观察肿块的形态、边缘形态、内部回声、微钙化程度、纵横径比和后方回声衰减等，再用彩色多普勒观察肿块内部及周边血流的形态和分布，参照Adler等[4]标准进行血流分级，并测定其血流参数(RI)。检查双侧腋窝，观察腋窝淋巴结的最大皮质厚度、长短径比、皮质与髓质比及血供等。

1.3免疫组织化学染色及肿块MVD计数采用免疫组织化学SP法，应用CD34标记MVD。计数及结果的判定以肿瘤血管内皮细胞胞浆或胞膜上呈现棕黄色为阳性，无血管腔者单个内皮细胞可计数为1个血管，有管腔者管腔<8个红细胞大小方可计数。凡管腔>8个红细胞大小或带有肌层的血管均不计算在内。低倍镜(×100)观察每例切片中微血管热点区域(hot spot) ，高倍镜(×400) 下计数每个区域的 MVD，其平均值即作为该肿瘤的MVD 值。排除出血坏死、纤维硬化区域。

1.4统计学处理所有数据应用SPSS 18. 0统计软件进行统计学处理，以手术病理诊断腋窝淋巴结转移为因变量，以肿瘤形态、有无小分叶、边缘特征、内部回声、微钙化、后方回声、纵横比、血流分级、Vmax、RI、肿块MVD计数等19个因素作为Logistic回归模型自变量，建立二分类非条件Logistic回归模型，采用偏最大似然估计的前进法对因变量进行逐步回归。筛选出与腋窝淋巴结转移关系较密切的危险因素，并应用ROC受试者工作曲线评价诊断标准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1乳腺超声声像图结果48例乳腺肿块超声图像的直接接征象中形态不规则、呈小分叶、肿块内回声不均匀、血流分级Ⅱ～Ⅲ级、RI≥0.7出现频率较高，出现率>50%；肿块边缘有毛刺、内部有微钙化的出现率为40%～50%；后方回声衰减、乳腺肿块纵横比≥0. 71、Vmax≥15 cm/s、血流分级0～Ⅰ级的出现率<40%(表1)。48例乳腺肿块超声图像的间接征象中有高回声晕、浅筋膜模糊或中断、Cooper韧带模糊或中断、淋巴结最大皮质厚度≥3 mm、淋巴结血流表现为无或门型在肿块中的出现率较高，出现率>50%；淋巴结长短径比<1.8、淋巴结皮髓质比≥1、淋巴结血流表现为周边或混合型出现率为30%左右；深筋膜模糊或中断在肿块中的出现率低，为2.08%(表2)。

表1 乳腺癌超声图像直接征象表现/例

2.2CD34标记MVD计数与肿瘤血流分级及腋窝淋巴结转移的关系48例乳腺癌肿块内CD34标记MVD计数为(35.69±126.47)个/视野，腋窝淋巴结转移组(LN+组)MVD计数为(92.30±13.20)个/视野，腋窝淋巴结未转移组(LN-组)MVD计数为(56.9±8.84)个/视野，LN+组MVD计数明显高于LN-组，差异有统计学意义(P<0.01)。乳腺癌肿瘤血流分级0～Ⅰ级MVD计数为(51.46±6.52)个/视野，Ⅱ～Ⅲ级MVD计数为(95.16±11.28)个/视野，Ⅱ～Ⅲ级MVD计数显著高于0～Ⅰ级，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表2 乳腺癌超声图像间接征象表现/例

表3 乳腺癌肿块内CD34 标记MVD计数与血流分级及腋窝淋巴结转移的关系

注: 与LN-组比较，*P<0.05。

2.3Logistic回归分析根据二分类非条件Logistic回归，进入回归方程的有原发肿瘤血流分级Ⅱ～Ⅲ级、微钙化、乳腺浅筋膜改变、腋窝淋巴结最大皮质厚度≥3 mm及原发肿瘤MVD计数。其中血流分级Ⅱ～Ⅲ级、腋窝淋巴结最大皮质厚度≥3 mm及原发肿瘤MVD计数是乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的危险因素，这3个因素对乳腺癌腋窝淋巴的转移影响显著(P<0.01)(表4)。

表4 乳腺癌超声征象和免疫组化染色结果与腋窝淋巴结转移关系的Logistic回归结果

3 讨论

淋巴结转移为乳腺癌的主要转移方式，据研究乳腺癌淋巴结转移者5年生存率仅为53.6%[5-6]。腋窝淋巴结是乳腺癌首发转移部位，正确判断乳腺癌腋窝淋巴结有无转移，对乳腺癌的分期确定、预后估计及治疗方案的选择具有重大指导意义。

目前，在临床中评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声参数主要有患者年龄、病灶象限、病灶数目、病灶最大径、病灶纵横比、边界、内部回声、微钙化、血流分级、肿块内血流速度、阻力指数、腋窝淋巴结纵横比及腋窝淋巴结皮质最大厚度等指标[7]。王丰等[8]的研究认为与腋窝淋巴结转移关系密切的有肿瘤大小、边界、血流分级、淋巴结数目、最大皮质厚度、血流分级及纵横比。Yang等[9]应用彩色多普勒超声(CDFI)发现正常腋窝淋巴结和转移性腋窝淋巴结内部均可见血流信号并以是否存在血流来判断其良恶性，获得了很高的敏感性(92.5%)，但特异性很低(9.52%)。肿瘤的生长、增殖及转移与血管生成相关，肿瘤血管生成通过微血管密度测定反映。CD34主要标记造血干细胞、髓样细胞及血管内皮细胞，有助于恶性血管源性肿瘤的间质中血管生成的研究。本研究采用CD34标记乳腺癌病灶内MVD计数，结果显示LN+组MVD计数为(92.30±13.20)个/视野，远高于LN-组MVD计数(56.91±8.84)个/视野，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。从肿瘤血流分级来看，Ⅱ～Ⅲ级患者MVD计数为(95.16±11.28)个/视野，远高于0～Ⅰ级患者的MVD计数(51.46±6.52)个/视野，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究中48例乳腺癌呈现典型乳腺癌超声特征，乳腺肿块形态不规则、内部回声不均匀、纵横比≥0.71、Ⅱ～Ⅲ级血流等是判断乳腺癌的超声图像标准；MVD计数的增加是癌细胞生长侵入血道发生转移的重要直接征象，体积较小的肿瘤较少发生转移，肿瘤血管增多，体积随之增大，较易发生转移；淋巴结最大皮质厚度≥3 mm对乳腺癌术前判断淋巴结转移具有重要的诊断价值，乳腺癌早期淋巴结转移进入淋巴管及边缘窦，癌细胞增殖致淋巴结皮质非均匀性增厚，进而破坏淋巴结内部结构，髓质变窄甚至消失。

本研究中肿瘤血流分级、腋窝淋巴结最大皮质厚度≥3 mm及肿块内微血管密度进入Logistic回归模型，对判断腋窝淋巴结转移有重要诊断价值，肿瘤血流分级越高(Ⅱ～Ⅲ级)腋窝淋巴结转移率就越高(OR=33.445，P=0.005)，即Ⅱ～Ⅲ级与0～Ⅰ级相比，Ⅱ～Ⅲ级腋窝淋巴结转移几率增大到33.445倍，差异有统计学意义，表明血流Ⅱ～Ⅲ级对腋窝淋巴结转移有重要的诊断价值；淋巴结最大皮质厚度≥3 mm发生腋窝淋巴结转移几率与<3 mm相比增大到46.964倍，差异有统计学意义(P<0.05)；有微血管与无微血管比较，有微血管其发生腋窝淋巴结转移几率增大到96.879倍，差异有统计学意义(P=0.0001)。

综上所述，乳腺癌原发肿瘤内Ⅱ～Ⅲ级血流、腋窝淋巴结最大皮质厚度≥3 mm及肿瘤MVD计数高是乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的危险因素，与腋窝淋巴结转移关系密切，对诊断乳腺癌腋窝淋巴结是否转移有很好的临床应用价值。

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