老年患者经皮肾镜碎石术中呼吸和循环功能的变化
2014-08-08 15:09曾涟莫浪平阳丽云韦雄丽
右江医学 2014年3期
曾涟+莫浪平+阳丽云+韦雄丽
作者简介：曾涟，女，副教授，医学博士。Email:zenglian1973@163.com.
曾涟，莫浪平，阳丽云，韦雄丽
（广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁 530021）
【摘要】目的观察老年患者全身麻醉下俯卧位经皮肾镜碎石术中呼吸功能和循环功能的变化。
方法随机选择全身麻醉经皮肾镜碎石术的老年患者50例，年龄≥65岁，灌注碎石时间范围60~120 min。所有患者采用统一的麻醉方法和手术方式。患者入手术室后监测记录MAP、HR、PaO2、CVP，麻醉诱导后监测Ppeak；以麻醉诱导前（T0）、截石位后5 min（T1）、俯卧位后5 min（T2）、灌注碎石30 min（T3）、灌注碎石60 min（T4）、灌注碎石术毕（T5）为监测时点，在T0～T5时间点行动脉血气分析，记录pH值、BE、PaCO2、PaO2和血清Na+、K+、Cl-的浓度，根据公式计算肺泡动脉血氧分压差。
结果T1~T5 PaO2呈下降趋势，在T4、T5时点降低明显，与T1、T2比较差异有统计学意义（P＜005）；pH、BE在T4和T5下降，与 T0比较差异有统计学意义（P＜005或＜001）；K+在T4和T5下降，与 T0比较差异有统计学意义（P＜001）；MAP在T2时点下降，与T1比较差异有统计学意义（P＜001）。俯卧位后患者的CVP和Ppeak升高，在灌注碎石期间呈升高趋势，在T4、T5时点与俯卧位后（T2）比较差异有统计学意义(P＜005或001)。PaCO2、HR、Na+、Cl-各时点相互比较差异无统计学意义。
结论老年患者全麻下俯卧位行经皮肾镜碎石术中呼吸功能和循环功能变化较小，但有必要加强术中麻醉监测并控制手术时间。
【关键词】老年人；经皮肾镜碎石术；呼吸功能；循环功能
中图分类号：R723.5+2文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03032004
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.017
Changes of respiratory and circulatory function of elderly patients undergoing percutaneous nephrolithotomy
ZENG Lian,MO Langping,YANG Liyun,WEI Xiongli
(Department of Anaesthesiology,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Nanning 530021,Guangxi,China)
【Abstract】ObjectiveTo investigate the changes of respiratory and circulation function of elderly patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with prone position under general anesthesia.
Methods50 cases of elderly patients aged or older than 65 undergoing percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia were selected with time range of gravel perfusion from 60 to 120 mins.All of the patients were given the same anesthesia and surgery.After patients entered into the operating room,MAP,HR,SPO2,CVP of all the patients were monitored and Ppeak was monitored after induction of anesthesia.Monitoring points included:before anesthesia induction(T0),5 min after lithotomy position(T1),5 min after the prone position(T2),30 min after lithotripsy(T3),60 min after lithotripsy (T4) and lithotripsy finished(T5).At T0~T5 points,arterial blood gas was analysed and pH value,BE,PaCO2,PaO2 and concentration of serum sodium (Na+),potassium (K+),serum chloride (Cl-) were recorded. Alveolararterial difference of blood oxygen pressure was calculated by formula.
Results SpO2 at T1~T5 declined and it decreased obviously at T4 and T5.Compared with that at T1 and T2,difference of such change at T4 and T5 was statistically significant (P＜005).pH and BE significantly decreased at T4 and T5,which was statistically significantly different from the change at T0
(P＜005 or ＜001).K+ at T4 and T5 decreased,which was also significantly different from that at T0(P＜001).MAP decreased at T2.Compared with the change at T1,the difference was statistically significant (P＜005 or 0.01).Patients CVP and Ppeak increased after prone position and they had a tendency of increase during lithotripsy.Compared with those at T2,CVP and Ppeak at T4 and T4 was statistically significantly different(P＜001).There was not significant statistical difference in PaCO2,HR,Na+ and Cl PaCO2 at different time points.
ConclusionPercutaneous nephrolithotomy with prone position under general anesthesia for elderly patients causes little change of respiratory and circulatory function,but it is necessary to strengthen the intraoperative anesthetic monitoring and control the surgery time.
【Key words】the elderly;percutaneous nephrolithotomy;respiratory function;circulatory function
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已广泛应用于上尿路结石的治疗，与传统的经腹切开取石相比具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。老年人全身各系统及重要器官的功能呈退行性改变，身体并发疾病较多，会增加麻醉及手术的风险，术中容易出现循环功能紊乱和术后低氧血症等。PCNL在术中采取截石位逆行输尿管插管后变换为俯卧位，碎石时以一定压力和速度的液体持续对肾盂进行灌注，灌流液会逆流吸收，在循环和呼吸功能失代偿时对患者造成很大的影响。本研究旨在探讨老年患者全麻下俯卧位行经皮肾镜碎石术中呼吸功能和循环功能的变化，评估老年患者行PCNL的安全性。
1资料与方法
1.1临床资料
随机选择我院泌尿外科择期行经皮肾镜碎石术的老年患者50例，男28例，女22例，术前ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄≥65岁，体重指数为正常范围。灌注碎石时间 60~120 min。无冠心病、糖尿病、高血压、肺部疾病（如肺炎、气胸、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）等合并症。
1.2麻醉方法
患者入手术室后监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）。局麻下行桡动脉穿刺置管术、B超引导下行右颈内静脉穿刺置管术。麻醉诱导给予咪达唑仑004 mg/kg，枸橼酸芬太尼 2 μg/kg静脉注射，静脉血浆靶控输注丙泊酚初始血浆浓度3.0 μg/ml、瑞芬太尼3.0 ng/ml，根据患者血压心率的情况增减泵入浓度，患者入睡后注射维库溴铵0.1 mg/kg，手控呼吸3 min后经口气管内插管接麻醉机辅助呼吸。机械通气气体流量2 L/min，吸入氧浓度60%，潮气量8～10 ml/kg，吸气呼气时间比1∶2，呼吸频率10～12次/min。术中血浆靶控输注异丙酚、瑞芬太尼，吸入七氟醚维持麻醉，根据患者的心率和血压等情况调节麻醉用药量，必要时予维库溴铵 0.05 mg/kg。术中根据血气分析结果及PETCO2调整呼吸参数，把PETCO2调节在35~45 mmHg范围。手术结束前 10 min停用七氟醚，加大新鲜气流，充分排出七氟醚，并静脉注射芬太尼1.5 μg/kg，手术结束时停用异丙酚和瑞芬太尼。术毕后送麻醉恢复室。
1.3监测指标
记录患者麻醉诱导前（T0）、截石位后5 min（T1）、俯卧位后5 min（T2）、灌注碎石30 min（T3）、灌注碎石60 min（T4）、灌注碎石术毕（T5）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、气道峰压（airway peak pressure，Ppeak）及各时点行动脉血气分析测pH、BE、PaCO2、PaO2和N+、K+、Cl-浓度，根据公式计算肺泡动脉血氧分压差，P(Aa)O2=(PiO2－PaCO2×1/R)-PaO2，其中PiO2=FiO2×(大气压－47)，R为呼吸商（R=0.8）。
1.4统计学方法
应用SPSS 19.0 统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（-±s)表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，P＜005为差异有统计学意义。
2结果
2.1麻醉期间各时点患者呼吸功能指标的变化
P(Aa)O2随时间延长呈上升趋势，T1~T5与T0比较差异有统计学意义(P＜001)，T3、T4、T5与T1比较差异有统计学意义(P＜001)；PaO2在T1～T5呈下降趋势，在T4、T5时点与T1、T2相比较差异有统计学意义（P＜005）；pH、BE值在T4和T5下降，和T0比较差异有统计学意义（P＜005或＜001）；Ppeak在T4、T5与T2比较差异有统计学意义（P＜005），各时点PaCO2变化无统计学差异（P＞005）。见表1。
2.2麻醉期间各时点的循环功能指标的变化
与T0比较，患者的CVP在T2~T5呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜001）；与T1比较，患者的CVP在T2~T5呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜001）；CVP在T4、T5与T2（俯卧位后）比较差异有统计学意义（P＜001）。MAP在T2时点下降，与T0比较差异有统计学意义（P＜001）。见表2。
表1患者在各时点呼吸功能指标的变化（n=50，-±s)
时点P(Aa)O2（mmHg）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pHBEPpeak(cmH2O)
T018.32±3.9477.92±5.6438.42±3.597.397±0.0280.40±2.00—
T197.62±42.75▲283.46±49.0337.76±2.057.398±0.0270.41±2.0113.17±1.62
T2103.38±41.03▲274.94±47.2937.85±2.067.394±0.0260.07±1.6416.44±2.83○
T3115.76±34.62▲●263.28±35.3638.17±2.557.387±0.022-0.64±2.0417.17±2.03○
T4118.34±34.82▲●256.37±34.17○☆38.31±2.217.354±0.021△-1.17±2.20▲17.94±2.41○☆
T5129.44±28.49▲●242.56±28.84○☆38.20±2.397.336±0.017△-2.32±2.42▲18.62±2.34○☆
注:与T0比较，△P＜005，▲P＜001；与T1比较，○P＜005，●P＜001；与T2比较，☆P＜005。
表2麻醉期间各时点的循环功能指标的变化（n=50，-±s）
时点MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)
T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62
T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23
T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲
T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲
T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★
T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★
注:与T0比较，△P＜005，▲P＜001；与T2比较，★P＜001。
2.3麻醉期间各时点患者的电解质的变化
T4和T5时点的血清K+浓度降低，与T0、T1、T2比较差异有统计学意义（P＜001）。见表3。
表3麻醉期间各时间点患者的电解质的变化（n=50，mmol/L，-±s)
时点Na+K+Cl-
T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66
T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81
T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72
T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46
T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11
T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86
注:与T0比较，▲P＜001；与T1比较，●P＜001；与T2比较，★P＜001。
3讨论
经皮肾镜碎石术发展至今，在上尿路结石治疗方面已逐渐取代了传统切开取石，是现阶段微创治疗复杂性肾结石的首选。PCNL术中需要变换体位和持续液体灌注，对患者的呼吸和循环有一定的影响。国外学者研究报道经皮肾镜碎石术中并发症发生率为5％～14％［1］。老年病人由于机体组织器官生理功能退行性改变，代偿功能减退，且常伴有多脏器疾病，使手术麻醉风险进一步增加［2］。因此术中需要加强老年患者的麻醉管理，积极预防各种并发症。
为方便手术操作，俯卧位后升高腰桥以上抬肾区，腰桥使患者腹内压增高，对吸气时膈肌向腹部的移动产生限制，老年人体质较差或合并不同程度的呼吸功能障碍时这种体位对其影响更大［3，4］。本研究患者在俯卧位时比截石位时气道峰压明显升高。俯卧位时采用低潮气量、高呼吸频率的方法，维持分钟通气量不变，可达到不增加气道压而保持患者的呼吸功能稳定。
截石位转为俯卧位时突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循环血容量不足，俯卧位时腔静脉处于最高位置，静脉回流困难，使回心血量不足，并且垫高肾区腹内压增高，使得下腔静脉受压，下腔静脉血液回流受阻，引起血压下降。本研究中患者在俯卧位后血压明显降低，与截石位比较差异有统计学意义，部分患者需要使用缩血管药物。考虑原因一方面是体位引起的循环容量重新分布引起，另一方面是老年患者神经体液因素调节血管的功能减退，麻醉后循环代偿功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全。为了预防转变体位引起的低血压，截石位输尿管插管后改平卧位等待10～15 min，然后再改为俯卧位，在麻醉完成后至改为俯卧位前用胶体扩容有一定的预防低血压的意义［5］，但老年患者的输液速度不宜过快。
PCNL术中为了加快结石碎屑的排出，保持术野清晰，用灌流液以一定的压力和速度持续对肾盂、肾盏集合系统进行灌注。Malhotra等［6］对PCNL术中灌流液吸收进行研究表明，78%的患者会发生明显的灌流液吸收，吸收程度与灌流液总量、手术时间、流速及灌注压力密切相关。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及儿童患者易造成容量超负荷。本研究中，老年患者在灌注碎石开始后P(Aa)O2随着时间延长而增大，PaO2随着手术时间的延长而降低。考虑原因有：①全麻引起肺不张，肺泡换气和通气血流比例异常，肺顺应性降低。②随着手术灌注碎石时间的延长，灌流液吸收入血有稀释血液的作用，单位时间流经肺循环的红细胞减少，引起血液中氧分压的下降。
本研究CVP随着灌注碎石时间延长而逐渐升高，但尚保持在正常范围内，未发生明显的血流动力学改变和灌流液吸收综合征，表明一般情况下加压灌注的等渗液吸收进入循环后，机体可通过自身代偿调节功能保持循环状态的稳定［7］。刘建和等［8］关于灌流液吸收综合征的病例报道指出其中一例患者24 h出入量相差仅640 ml，但因为高龄及肾功能不全，仍发生灌流液吸收综合征，说明患者机体自身代偿和排泄能力差时，即使较少量灌流液外渗吸收，也会出现灌流液吸收综合征。因此老年人在PCNL术中有必要加强CVP、血气分析及血浆电解质的监测，以帮助及早诊断灌流液吸收综合征。
K+、pH、BE随着手术时间延长呈下降趋势，灌注碎石时间超过60 min以后明显下降。本研究中钾离子降低原因是因为不含K+的灌流液进入血循环引起稀释作用，同时外源性的钾补充不足。国外学者建议手术时间控制在1 h内，最长不要超过2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注压低于30 kPa，这样有利于减少各种并发症发生。本研究病例平均的灌注碎石时间是(97.64±19.77)min，手术过程中没有出现明显的经皮肾镜手术相关并发症，对老年患者的循环功能、呼吸功能和电解质酸碱平衡影响较小。
综上所述，老年人在全麻下行经皮肾镜碎石术是安全有效的。但体位转换、灌流液吸收和手术时间长等因素，可对患者的循环、呼吸功能和内环境稳态产生一定的影响，在术中需要加强CVP、血气分析及血浆电解质监测，并尽量缩短手术时间。
参考文献
［1］ Morris DS,Wei JT,Taub DA,et al.Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Urol,2006,175(5):17311736.
［2］ 刘燕洁，梁宁，马利，等.两种麻醉方法对老年人经皮肾镜弹道碎石术血液动力学的影响［J］.广西医科大学学报，2011，28(4):548549.
［3］ 潘侠，罗爱林.俯卧位对全麻机械通气患者呼吸力学参数的影响［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2010，4(5):666669.
［4］周泓屹，闵红星.不同通气方法对全麻俯卧位手术患者呼吸功能的影响［J］.山东医药，2011，51（50）:113114.
［5］ 王宝嘉，张晓波，廖春花.老年患者MPCNL术中改变体位所致循环波动的防治［J］.实用预防医学，2010，17(2):311313.
［6］ Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a marker［J］.Anaesthesia,2001,56(11):11031106.
［7］ 沙文，潘运高，崔庆明，等.经皮肾镜取石术中血流动力学及生化指标变化［J］.河南医学研究，2011，20(4):434437.
［8］ 刘建和，李炯明，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告［J］.云南医药，2008，29(4):421423.
(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)
(编辑：潘明志)
表2麻醉期间各时点的循环功能指标的变化（n=50，-±s）
时点MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)
T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62
T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23
T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲
T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲
T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★
T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★
注:与T0比较，△P＜005，▲P＜001；与T2比较，★P＜001。
2.3麻醉期间各时点患者的电解质的变化
T4和T5时点的血清K+浓度降低，与T0、T1、T2比较差异有统计学意义（P＜001）。见表3。
表3麻醉期间各时间点患者的电解质的变化（n=50，mmol/L，-±s)
时点Na+K+Cl-
T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66
T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81
T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72
T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46
T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11
T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86
注:与T0比较，▲P＜001；与T1比较，●P＜001；与T2比较，★P＜001。
3讨论
经皮肾镜碎石术发展至今，在上尿路结石治疗方面已逐渐取代了传统切开取石，是现阶段微创治疗复杂性肾结石的首选。PCNL术中需要变换体位和持续液体灌注，对患者的呼吸和循环有一定的影响。国外学者研究报道经皮肾镜碎石术中并发症发生率为5％～14％［1］。老年病人由于机体组织器官生理功能退行性改变，代偿功能减退，且常伴有多脏器疾病，使手术麻醉风险进一步增加［2］。因此术中需要加强老年患者的麻醉管理，积极预防各种并发症。
为方便手术操作，俯卧位后升高腰桥以上抬肾区，腰桥使患者腹内压增高，对吸气时膈肌向腹部的移动产生限制，老年人体质较差或合并不同程度的呼吸功能障碍时这种体位对其影响更大［3，4］。本研究患者在俯卧位时比截石位时气道峰压明显升高。俯卧位时采用低潮气量、高呼吸频率的方法，维持分钟通气量不变，可达到不增加气道压而保持患者的呼吸功能稳定。
截石位转为俯卧位时突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循环血容量不足，俯卧位时腔静脉处于最高位置，静脉回流困难，使回心血量不足，并且垫高肾区腹内压增高，使得下腔静脉受压，下腔静脉血液回流受阻，引起血压下降。本研究中患者在俯卧位后血压明显降低，与截石位比较差异有统计学意义，部分患者需要使用缩血管药物。考虑原因一方面是体位引起的循环容量重新分布引起，另一方面是老年患者神经体液因素调节血管的功能减退，麻醉后循环代偿功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全。为了预防转变体位引起的低血压，截石位输尿管插管后改平卧位等待10～15 min，然后再改为俯卧位，在麻醉完成后至改为俯卧位前用胶体扩容有一定的预防低血压的意义［5］，但老年患者的输液速度不宜过快。
PCNL术中为了加快结石碎屑的排出，保持术野清晰，用灌流液以一定的压力和速度持续对肾盂、肾盏集合系统进行灌注。Malhotra等［6］对PCNL术中灌流液吸收进行研究表明，78%的患者会发生明显的灌流液吸收，吸收程度与灌流液总量、手术时间、流速及灌注压力密切相关。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及儿童患者易造成容量超负荷。本研究中，老年患者在灌注碎石开始后P(Aa)O2随着时间延长而增大，PaO2随着手术时间的延长而降低。考虑原因有：①全麻引起肺不张，肺泡换气和通气血流比例异常，肺顺应性降低。②随着手术灌注碎石时间的延长，灌流液吸收入血有稀释血液的作用，单位时间流经肺循环的红细胞减少，引起血液中氧分压的下降。
本研究CVP随着灌注碎石时间延长而逐渐升高，但尚保持在正常范围内，未发生明显的血流动力学改变和灌流液吸收综合征，表明一般情况下加压灌注的等渗液吸收进入循环后，机体可通过自身代偿调节功能保持循环状态的稳定［7］。刘建和等［8］关于灌流液吸收综合征的病例报道指出其中一例患者24 h出入量相差仅640 ml，但因为高龄及肾功能不全，仍发生灌流液吸收综合征，说明患者机体自身代偿和排泄能力差时，即使较少量灌流液外渗吸收，也会出现灌流液吸收综合征。因此老年人在PCNL术中有必要加强CVP、血气分析及血浆电解质的监测，以帮助及早诊断灌流液吸收综合征。
K+、pH、BE随着手术时间延长呈下降趋势，灌注碎石时间超过60 min以后明显下降。本研究中钾离子降低原因是因为不含K+的灌流液进入血循环引起稀释作用，同时外源性的钾补充不足。国外学者建议手术时间控制在1 h内，最长不要超过2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注压低于30 kPa，这样有利于减少各种并发症发生。本研究病例平均的灌注碎石时间是(97.64±19.77)min，手术过程中没有出现明显的经皮肾镜手术相关并发症，对老年患者的循环功能、呼吸功能和电解质酸碱平衡影响较小。
综上所述，老年人在全麻下行经皮肾镜碎石术是安全有效的。但体位转换、灌流液吸收和手术时间长等因素，可对患者的循环、呼吸功能和内环境稳态产生一定的影响，在术中需要加强CVP、血气分析及血浆电解质监测，并尽量缩短手术时间。
参考文献
［1］ Morris DS,Wei JT,Taub DA,et al.Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Urol,2006,175(5):17311736.
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［3］ 潘侠，罗爱林.俯卧位对全麻机械通气患者呼吸力学参数的影响［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2010，4(5):666669.
［4］周泓屹，闵红星.不同通气方法对全麻俯卧位手术患者呼吸功能的影响［J］.山东医药，2011，51（50）:113114.
［5］ 王宝嘉，张晓波，廖春花.老年患者MPCNL术中改变体位所致循环波动的防治［J］.实用预防医学，2010，17(2):311313.
［6］ Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a marker［J］.Anaesthesia,2001,56(11):11031106.
［7］ 沙文，潘运高，崔庆明，等.经皮肾镜取石术中血流动力学及生化指标变化［J］.河南医学研究，2011，20(4):434437.
［8］ 刘建和，李炯明，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告［J］.云南医药，2008，29(4):421423.
(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)
(编辑：潘明志)
表2麻醉期间各时点的循环功能指标的变化（n=50，-±s）
时点MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)
T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62
T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23
T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲
T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲
T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★
T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★
注:与T0比较，△P＜005，▲P＜001；与T2比较，★P＜001。
2.3麻醉期间各时点患者的电解质的变化
T4和T5时点的血清K+浓度降低，与T0、T1、T2比较差异有统计学意义（P＜001）。见表3。
表3麻醉期间各时间点患者的电解质的变化（n=50，mmol/L，-±s)
时点Na+K+Cl-
T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66
T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81
T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72
T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46
T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11
T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86
注:与T0比较，▲P＜001；与T1比较，●P＜001；与T2比较，★P＜001。
3讨论
经皮肾镜碎石术发展至今，在上尿路结石治疗方面已逐渐取代了传统切开取石，是现阶段微创治疗复杂性肾结石的首选。PCNL术中需要变换体位和持续液体灌注，对患者的呼吸和循环有一定的影响。国外学者研究报道经皮肾镜碎石术中并发症发生率为5％～14％［1］。老年病人由于机体组织器官生理功能退行性改变，代偿功能减退，且常伴有多脏器疾病，使手术麻醉风险进一步增加［2］。因此术中需要加强老年患者的麻醉管理，积极预防各种并发症。
为方便手术操作，俯卧位后升高腰桥以上抬肾区，腰桥使患者腹内压增高，对吸气时膈肌向腹部的移动产生限制，老年人体质较差或合并不同程度的呼吸功能障碍时这种体位对其影响更大［3，4］。本研究患者在俯卧位时比截石位时气道峰压明显升高。俯卧位时采用低潮气量、高呼吸频率的方法，维持分钟通气量不变，可达到不增加气道压而保持患者的呼吸功能稳定。
截石位转为俯卧位时突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循环血容量不足，俯卧位时腔静脉处于最高位置，静脉回流困难，使回心血量不足，并且垫高肾区腹内压增高，使得下腔静脉受压，下腔静脉血液回流受阻，引起血压下降。本研究中患者在俯卧位后血压明显降低，与截石位比较差异有统计学意义，部分患者需要使用缩血管药物。考虑原因一方面是体位引起的循环容量重新分布引起，另一方面是老年患者神经体液因素调节血管的功能减退，麻醉后循环代偿功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全。为了预防转变体位引起的低血压，截石位输尿管插管后改平卧位等待10～15 min，然后再改为俯卧位，在麻醉完成后至改为俯卧位前用胶体扩容有一定的预防低血压的意义［5］，但老年患者的输液速度不宜过快。
PCNL术中为了加快结石碎屑的排出，保持术野清晰，用灌流液以一定的压力和速度持续对肾盂、肾盏集合系统进行灌注。Malhotra等［6］对PCNL术中灌流液吸收进行研究表明，78%的患者会发生明显的灌流液吸收，吸收程度与灌流液总量、手术时间、流速及灌注压力密切相关。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及儿童患者易造成容量超负荷。本研究中，老年患者在灌注碎石开始后P(Aa)O2随着时间延长而增大，PaO2随着手术时间的延长而降低。考虑原因有：①全麻引起肺不张，肺泡换气和通气血流比例异常，肺顺应性降低。②随着手术灌注碎石时间的延长，灌流液吸收入血有稀释血液的作用，单位时间流经肺循环的红细胞减少，引起血液中氧分压的下降。
本研究CVP随着灌注碎石时间延长而逐渐升高，但尚保持在正常范围内，未发生明显的血流动力学改变和灌流液吸收综合征，表明一般情况下加压灌注的等渗液吸收进入循环后，机体可通过自身代偿调节功能保持循环状态的稳定［7］。刘建和等［8］关于灌流液吸收综合征的病例报道指出其中一例患者24 h出入量相差仅640 ml，但因为高龄及肾功能不全，仍发生灌流液吸收综合征，说明患者机体自身代偿和排泄能力差时，即使较少量灌流液外渗吸收，也会出现灌流液吸收综合征。因此老年人在PCNL术中有必要加强CVP、血气分析及血浆电解质的监测，以帮助及早诊断灌流液吸收综合征。
K+、pH、BE随着手术时间延长呈下降趋势，灌注碎石时间超过60 min以后明显下降。本研究中钾离子降低原因是因为不含K+的灌流液进入血循环引起稀释作用，同时外源性的钾补充不足。国外学者建议手术时间控制在1 h内，最长不要超过2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注压低于30 kPa，这样有利于减少各种并发症发生。本研究病例平均的灌注碎石时间是(97.64±19.77)min，手术过程中没有出现明显的经皮肾镜手术相关并发症，对老年患者的循环功能、呼吸功能和电解质酸碱平衡影响较小。
综上所述，老年人在全麻下行经皮肾镜碎石术是安全有效的。但体位转换、灌流液吸收和手术时间长等因素，可对患者的循环、呼吸功能和内环境稳态产生一定的影响，在术中需要加强CVP、血气分析及血浆电解质监测，并尽量缩短手术时间。
参考文献
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［2］ 刘燕洁，梁宁，马利，等.两种麻醉方法对老年人经皮肾镜弹道碎石术血液动力学的影响［J］.广西医科大学学报，2011，28(4):548549.
［3］ 潘侠，罗爱林.俯卧位对全麻机械通气患者呼吸力学参数的影响［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2010，4(5):666669.
［4］周泓屹，闵红星.不同通气方法对全麻俯卧位手术患者呼吸功能的影响［J］.山东医药，2011，51（50）:113114.
［5］ 王宝嘉，张晓波，廖春花.老年患者MPCNL术中改变体位所致循环波动的防治［J］.实用预防医学，2010，17(2):311313.
［6］ Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a marker［J］.Anaesthesia,2001,56(11):11031106.
［7］ 沙文，潘运高，崔庆明，等.经皮肾镜取石术中血流动力学及生化指标变化［J］.河南医学研究，2011，20(4):434437.
［8］ 刘建和，李炯明，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告［J］.云南医药，2008，29(4):421423.
(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)
(编辑：潘明志)
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