儿童肺炎的中医药学监护模式探讨Δ

叶秋明，梅全喜，吴惠妃，周永茂（中山市中医院药学部，广东中山 528400）

儿童肺炎的中医药学监护模式探讨Δ

叶秋明＊，梅全喜，吴惠妃，周永茂（中山市中医院药学部，广东中山 528400）

目的：探讨儿童肺炎中医药学监护模式。方法：通过分析1例肺炎患儿的中医治疗方案和药学监护方案，介绍中医药学监护主要内容，对儿童肺炎的药学监护模式提出建议。结果与结论：对肺炎患儿实施中医药学监护非常必要，通过全程的中医药学监护，及时发现和解决了患儿治疗中的问题，可提高患儿用药依从性，减少药物浪费，提高药物治疗效果。

中医药学监护；儿童肺炎；临床药学

儿童肺炎是儿童时期常见的感染性疾病，也是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，发展中国家每年约400万＜5岁的儿童死于肺炎，占该年龄组儿童死亡总数的30%左右[1]。而中医治疗儿童肺炎具有独到疗效，其副作用小，治疗费用低，其独特优势很受患儿家属欢迎。但是，由于儿童独特的状况，影响患病儿童用药因素众多，其用药依从性较差[2-3]。

有研究表明[4]，药学监护能够明显提高儿童用药依从性，减少药物浪费，提高临床疗效。而建立中医药学监护，可为使用中医药治疗肺炎的患儿提供全方位的药学服务，也能大大提高药物治疗效果，减少药物不良反应。近年来，我国发展中医临床药学的呼声不断高涨[5-6]，但是中医临床药学实践经验甚少，而中医药学监护用于儿童肺炎患儿的案例报道更是为空白。现通过1例临床案例，了解临床药师如何为儿童肺炎患儿提供中医药学监护，监测其药学监护效果，为建立合适儿童肺炎患儿的中医药学监护模式提供参考思路。

1 一般资料

患儿，男性，4岁，缘患儿1周前无明显诱因下出现发热，最高体温达39.4Ⅸ，无伴咳嗽、咯痰。我院急诊科以“上呼吸道感染”予对症处理后（具体诊治不详），发热反复。5 d前患儿在无明显诱因下出现咳嗽，在我院急诊科就诊，予“羚羊角滴丸、镇咳宁胶囊、甘杏止咳合剂、穿心莲内酯胶囊、复方对乙酰氨基酚片”等对症处理后，热稍退但反复，次日又于我院急诊科以“发热待查”予喜炎平注射液静脉滴注，阿莫西林克拉维酸、蓝芩口服液、日夜百服宁、非那根糖浆口服，当日热退后患儿再次出现发热，遂再次到我院急诊科就诊。患儿家长要求医师停止给予化学药治疗，改用中药治疗。中医诊断：肺炎喘嗽，证型为痰热闭肺。

2 中医治疗方案

患儿发热，有汗，痰黄稠，气急喘促，3 d未解大便，小便较黄，舌质黄。辩证：痰热闭肺。给予中药煎剂以清热涤痰、开肺定喘为法，方拟麻杏石甘汤加减。组方如下：麻黄10 g，苦杏仁10 g，石膏20 g，甘草5 g，竹茹10 g，法半夏5 g，陈皮5 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄芩10 g，栀子10 g，水角牛10 g，生地黄5 g，200m l水煎取至50m l，温服，每日1剂。外敷方：大黄20 g，玄明粉5 g，大蒜泥20 g，加适量水调成糊状，外敷在病变部位。

3 中药学监护过程

3.1 用药治疗方案分析

治疗该患儿的基础中药方剂为麻杏石甘汤，方中麻黄既能宣肺平喘，又能辛散透邪；石膏清泄肺热，两药相合，一辛寒，一辛温，既能宣肺邪，又能清肺热，共为君药；苦杏仁降肺气、止咳喘，为臣药，与麻黄同用，一宣一降，平喘之力得以增强；法半夏、陈皮、枳实、厚朴化痰理气，竹茹降逆止呕，黄芩、栀子清热解毒，水牛角、生地黄清热凉血，诸药共为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。全方共奏清热涤痰、开肺定喘之效[7]。

外敷用药采用大黄、玄明粉、大蒜泥。大黄为君药，味苦性寒，直降下行，具有清热泻火、化痰逐瘀之功；配以咸寒的玄明粉软坚散结，佐以辛温的大蒜共消胸隔壅盛之痰延，内外合治以宣降透泄郁闭之肺气。

3.2 患儿中药学监护方案

第1天：家长告诉临床药师患儿不爱服用药物，家长必须采用强行灌药方法，所以患儿每次服用药物的反抗情绪及其行为十分强烈。临床药师首先与患儿进行沟通，发现患儿性格较为外向，具备良好表达能力。患儿告知临床药师，他害怕原因是每次家长都采用强灌方法，如果不就范，就会遭到家长批评。因曾有父母强迫其喝水被呛史，造成心理阴影，所以强烈反抗服用药物。

结合患儿个性特点与中药治疗方案，临床药师与家长探讨制定个性化中医药学监护方案：（1）进行中药饮片煎煮的用药教育：首先把中药饮片用4碗水浸泡0.5 h，然后采用武火煎煮，待沸腾后立即采用文火煎煮，剩余约1碗水时把药液滤出。然后再注入3碗水，以同样方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余药液混合后，平分为2碗，分次服用。待家长表示明白后，临床药师要求家长重新复述中药煎煮的要点。（2）进行外用药物的用药教育：首先将外敷药物加入适量水，调成糊状，调好的药物均匀地平摊在纱布上（大约8 cm长宽，厚度为0.3 cm），患儿取俯卧位或侧卧位，暴露敷药部位，将摊好的膏药敷在胸部或者背部上，外敷时间为10min。临床药师继续与患儿进行沟通，取得患儿信任，并与家长随时保持沟通。

第2天：电话回访。患儿告知：因为药物味道苦，不愿服用，而且父母都要求一次性喝完一碗药，但是患儿只能服用半碗。外敷中药时，有不适感，但是能坚持10m in。临床药师对患儿的良好行为给予赞扬，患儿表示能坚持。针对患儿提出问题，临床药师立即与患儿母亲进行沟通，提出部分改进建议：（1）药液中加入葡萄糖，改善药液味道，便于患儿接受；（2）把调好味道的药液放入患儿常用饮水瓶中，要求每次服用25 m l，隔0.5 h服用1次，要求1 h内服用完毕；（3）给予患儿外敷药物时，可采用一些分散患儿注意力措施，以减轻患儿不适感觉；（4）如果患儿能够完成上述要求，建议家长立即予口头表扬。

第3天：回院复诊。患儿体温平，精神状态较好，胃纳一般，仍有咳嗽，双肺听诊可闻及湿音，但较前好转。目前已有6 d未解大便。患儿服用药液达40m l，较前有所增加，仍未服用完所有中药煎剂。外敷药物时，家长播放儿歌，转移患儿注意力，患儿不适感减轻。家长要求能否改进煎剂处方，改善药液口味。临床药师与医师探讨后改善了治疗方案：因麻杏石甘汤味苦涩，为改善煎剂口味，改陈皮为稻香陈皮（或九制陈皮）20 g，加入罗汉果20 g。稻香陈皮与罗汉果味甘，略甜，加入可改善煎剂口味；同时，罗汉果味甘，性凉，善清肺热、化痰饮，能进一步增强化痰作用。

患儿之所以出现便秘，系因小儿为“纯阳之体”感邪之后易化热，肺与大肠相表里肺热移于大肠，热结津伤则大便干结，邪热伤阴，则肠道干涩；肺主气，肺气肃降，则大肠通畅，出入有常，肺气上逆则阳明腑气不通，大肠传导失常，则见便秘腹胀[8]。患儿为燥热便秘，故需加用润肠通便药物，且患儿可吞用胶囊。临床药师建议可加用麻仁软胶囊，胶囊剂型可掩盖苦味，易于患儿接受。

第4天：电话随访。患儿咳嗽减少，能咳痰，胃纳一般，尚未解大便。中药煎剂味道大有改善，患儿基本能够服用所有煎剂，但仍有少量苦涩味道。患儿能够顺利吞服胶囊，没有任何不适表现。外敷药物后，敷药部位出现过敏，无皮损，无溃烂。临床药师认为，家长用高温度水加入中药调成糊状后立即给患儿外敷，导致敷药处皮肤出现红肿。建议药物调成糊状后，室温放置10m in，用手感觉温度合适方可外敷。临床药师向家长解释，麻仁软胶囊药性缓和，服用后2～3 d，患儿便秘症状才明显改善，家长表示理解。

第7天：回院复诊。患儿无发热，痰减少，夜间偶咳，昨解大便1次，双肺听诊未闻及湿啰音，咽部稍红，胃纳好转。目前患儿病情好转，可停用麻杏石甘汤和中药外敷。患儿虽已治愈，但仍出现卫表不固、易感风邪之证。改用中成药玉屏风颗粒，以益气、固表、止汗，兼以祛风。用药教育：（1）待疾病治愈1周后，应接种相关疫苗，如肺炎链球菌疫苗、兰菌净疫苗，这一类疫苗能够大幅度减少肺炎和下呼吸道感染发病几率；（2）注意避免过量使用辛辣食品，注意保暖防寒，防止外邪入侵。

4 讨论

中医药学监护是药学监护的重要分支，其最终目的是为患者提供最佳中医药学服务。中药是治疗儿童肺炎非常重要的手段，但由于中药的特殊性，在患儿中应用受到很大的限制，主要有以下原因：（1）大部分传统方剂味道苦涩，患儿难于接受；（2）传统中药煎剂的药液量大，患儿难以一次性服完，所以中药煎剂的浪费较为严重；（3）目前市场上缺少适合儿童使用的中成药，导致药物选择面较窄；（4）要求家长需要正确掌握中药饮片煎煮方法、喂养技巧，而部分家长难以做到这一点。

为儿童肺炎患儿提供中医药学监护的主要目的是提高患儿用药依从性，减少药物浪费，提高药物治疗效果。为达到这一目的，结合相关建议[9]，笔者认为，儿童肺炎中医药学监护模式应为做到以下几点：

4.1 儿童肺炎患儿是中医药学监护的重点

儿童肺炎的中医药学监护应关注几个方面：1）为患儿开具中药煎剂处方时，在不影响疗效的情况下，应充分考虑每一味中药的口味，尽量包含口味甘甜的中药，减少苦涩口味；2）尽量采用对煎煮技术要求不高的方剂，便于家长能够较易掌握中药饮片煎煮方法；3）引导家长学会正确喂养。

4.2 临床药师与家长、患儿保持良好沟通

与住院患儿不同，门诊患儿用药依从性明显差于住院患儿，为保证药学监护计划顺利实施，保持与患儿父母或者监护人的联系通畅非常关键。临床药师应能够随时了解患儿用药依从性和病情变化，并及时提出改进建议。

4.3 充分调动患儿的积极性。

由于患儿仍处于心理发育时期，临床药师制订中医药学监护计划时，需充分评估患儿性格特点、表达能力。同时，应把患儿看成一个具有部分能力的个体，而不是完全被动个体，所以需要患儿积极参与。这样不仅能提高患儿用药依从性，还能发展患儿积极主动个性，利于其身心发育。如果不能充分考虑患儿心理特点，采用不合理方式强迫患儿服用药物，将会给患儿留下心理阴影，甚至导致心理创伤。

本案例中，患儿具有良好的口头表达能力，能清晰表达自己的情绪和感觉。临床药师能充分与患儿沟通，对患儿完成治疗要求给予适当鼓励和奖励，激发了患儿的参与积极性，顺利解决了用药依从性问题。

4.4 充分发挥临床药师主导地位

良好中医药学监护的模式应充分地调动医师、临床药师、家长和患儿各方面积极性，发挥各自角色功能，任何一方都不是被动参与者与接受者，这样才能使整个监护计划得以顺利实施。其中，临床药师是药学监护计划设计者、主导者和修正者，应充分发挥其主导地位，引领整个计划顺利完成。

[1] 鲁继荣，刘丽.儿童肺炎的病原学特点和诊断[J].实用儿科临床杂志，2008，23（16）：1 225.

[2] 洪智勇.影响儿科用药的有关因素分析[J].中国医药指南，2011，8（23）：85.

[3] 叶秋明，劳嘉华，肖美华.儿科患者用药不依从的原因分析及预防[J].今日药学，2012，1（22）：35.

[4]陈娜.儿童药学监护的讨论[J].中国医药指南，2011，8（33）：172.

[5] 梅全喜，曾聪彦.中药临床药学的现状与发展思考[J].中国药房，2008，19（36）：2 801.

[6] 梅全喜，曾聪彦，沈健.中药临床药学研究新进展[J].中国药房，2013，24（27）：2 584.

[7] 刘威，何晓红，张晓宇，等.麻杏石甘汤现代药理研究[J].中国实用医药，2007，2（6）：7.

[8] 肖海涛，叶玲.便秘的中医治疗综述[J].中国中医药现代远程教育，2008，6（11）：1 441.

[9] 曾白林.中医院中药临床药学发展的探索与思考[J].江苏中医药，2011，43（11）：78.

Exp loration of Pharm aceuticalCareM ode of TCM for Pediatrics Pneumonia

YE Qiu-ming，MEIQuan-xi，WU Hui-fei，ZHOU Yong-mao（Dept.of Pharmacy，Zhongshan Hospital of TCM，Guangdong Zhongshan 528400，China）

OBJECTIVE：To discuss themodel of pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia.METHODS：By analyzing the therapeutic plan and pharmaceutical care of TCM for a case of pediatrics pneumonia，themain content of pharmaceutical care of TCM was introduced to provide the suggestions for the pharmaceutical caremodel.RESULTS&CONCLUSIONS：It is essential to provide clinical pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia；through whole TCM pharmaceutical care，the problems of treatment can be found out and resolved timely to improve compliance，reduce drug waste and promote therapeutic efficacy.

Pharmaceutical care of TCM；Pediatrics pneumonia；Clinical pharmacy

R272；R969

A

1001-0408（2014）11-0967-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.11.03

中山市医学科研基金项目（No.2013A020322）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0760-89980217。E-mail：yeqiuming2000@163.com

2014-01-07

2014-02-21）