圆锥型套筒冠与其它几种修复方式联合应用的研究进展

钱丽 罗晓晋

套筒冠义齿，指的是以套筒冠作为固位体且可以自行摘戴的活动义齿。它的内冠粘结于基牙上，外冠与义齿其它部件连接成一整体，依靠内外冠之间机械嵌合作用起到固位的效果，因此我们又称这种义齿为固定—可摘联合修复义齿[1]。20世纪70年代末,国外学者开始使用圆锥型套筒冠义齿作为临床牙列缺损的修复,尤其是牙周病的修复治疗[2]。大量临床研究显示,圆锥型套筒冠义齿对牙周病伴牙列缺损具有良好的修复治疗效果,除修复缺失牙恢复其咀嚼功能之外，亦能使余留牙体的牙周组织得以恢复或重建,且对松动牙产生良好的夹板固定作用,延缓牙周组织的吸收[3]。但作为一种传统的修复方式，对于临床中存在一些较为复杂或特殊的病例仅依靠套筒冠来修复难以解决问题。随着修复技术与材料的日新月异和病人对美及功能要求的提高，圆锥型套筒冠的修复方式也应该推陈出新，因此临床上相继出现将套筒冠义齿与其它的修复方式结合在一起恢复牙列缺损以及牙列缺失的修复方法，临床效果显著，患者满意度提高。

1 套筒冠与固定桥修复的联合应用

对于单个牙缺失或少数牙齿缺失，临床上应用固定桥的修复方式来恢复牙列缺损的病例屡见不鲜，但是固定桥修复有更为严格的适应范围。对两端基牙均有不同方向和不同程度倾斜时双端固定桥修复难度很大。尤其是基牙倾斜程度较重并且方向不同时,往往需做牙髓失活、根管治疗后进行大量牙体预备,或截冠通过制作桩核冠改变不一致的就位方向,或在两端基牙上(后牙)制作套筒冠改变就位道后再行固定桥修复。而使用轴-核帽连接套筒冠桥体[4]的方式有效解决了前后基牙就位道不一致的问题。该种修复方法采用分段铸造的机理，借助附着于两端固位体邻面轴-核帽装置在缺牙区形成机械嵌合的方式，因此它只需考虑单个基牙的就位方向而无需顾及是否前后基牙存在共同的就位道，解决了临床预备牙体的困难，也避免了因牙髓失活而给患者带来不必要的痛苦和麻烦。该种修复方式还有一大特点就是当桥体受力时,套筒冠受到的颌力与轴-核帽受力的方向不同，形成一角度产生制锁作用，有效的防止桥体的挠曲变形，同时也防止倾斜基牙端的下沉。

英晓霞[5]等一些学者通过在树脂模型上制作倾斜基牙轴-核帽连接套筒冠桥体双端固定桥和正常基牙双端固定桥的铸造修复体,加载相同的力后比较二者的变形差异,结果显示轴核帽套筒冠固定桥在口内是可以长期稳固存在的。

对于下颌牙列重度磨耗垂直距离低的特殊病例，临床上采用前牙制作固定烤瓷联冠修复，后牙通过制作双套冠来恢复垂直距离，进行咬合重建[6]。将这两种修复方式结合起来不仅起到美观的作用，最主要的是使得患者颞下颌关节紊乱的症状得以缓解，临床效果明显。

双套冠结合固定义齿的修复方式不仅提高了固定义齿的成功率，扩大了适应症，还不同程度的保护了牙体组织，有很好的临床远期效果，因此是值得推广和借鉴的。

2 套筒冠与精密附着体的联合应用

许多专家通过长期临床实践发现对于上下颌牙列游离缺损的病例单单使用活动支架修复不能获得较满意的临床效果，尤其伴随着基牙松动，倾斜或移位的特殊病例。其中杜红保[7]等人对16例特殊牙列游离缺损的病患使用缓冲型套筒冠联合磁性附着体进行修复达到很好的临床效果。套筒冠内冠将余留残冠包绕覆盖，起到保护基牙的目的；磁性附着体利用相当吻合的磁力将义齿与基牙上的部件精密结合，它操作简单，可以自动复位，而且摘带时对基牙损伤小，受到的侧方力也较小，解决了传统活动义齿的固位差，咀嚼效能低，卡环外露不美观及损伤基牙等问题[8]。因此，套筒冠与精密附着体联合应用的修复方式对于牙列游离缺损且伴有基牙松动并倾斜的病例是有临床意义的。套筒冠由内外冠两部分组成，内冠粘固于预备后的基牙上，外冠与义齿基托相连，通过内外冠之间的摩擦力达到固位作用。精密附着体是利用设置在基牙上的阳性部件与活动义齿上的阴性部件之间高度精密的嵌合作用达到固位的。将这两种方式结合起来具有优势互补的作用：精密附着体的固位力易调节，容易在倾斜基牙取得共同的就位道，而且避免因卡环暴露导致不美观的弊端[6]，套筒冠修复技术可以通过对牙体的预备重新调整伸长或倾斜的已经松动的患牙，从而使得颌力平均分配在各个基牙上，起到保护基牙的作用，类似于牙周夹板的作用。同时在义齿摘带时亦不会对基牙产生侧向力，从而具有很好的固位效果[9]。

吴世超[10]等探讨了24例精密附着体与套筒冠在肯氏Ⅲ类并伴有远中磨牙牙周炎时联合修复的临床价值。它是通过精密附着体部分与缺隙侧前牙粘结做固定部分，套筒冠内冠与远端牙周炎患牙粘结做固定部分，套筒冠外冠与缺隙处缺牙连接为一体作为附着体的活动部分，以达到减轻牙齿松动度，分散患牙力从而提高患者咀嚼效能。随访2年后得出的结果是患者自觉美观，异物感小。其中24颗病患基牙中有21颗的松动度得到改善，牙体周围炎症也明显减轻。这种联合修复方式具有独特的临床效果，既有圆锥型套筒冠式活动夹板固定松动牙的作用，又发挥了精密附着体固定夹板的作用，是一种理想的修复方式。

3 套筒冠与种植体的联合应用

近20多年来口腔种植学的发展使得种植义齿逐渐成为牙列缺损和牙列缺失的一种较为常见的修复方式，由于其操作方法不断简化，安全及可靠性逐渐提高，且在功能和美观等方面越来越为患者所钟爱[11]，因此被称为人类第三副牙齿。随着Branem ark和ITI种植系统大范围应用于临床，套筒冠与之联合应用已成为一种流行趋势[12]。

1993年Heckmann[13]等人首次将套筒冠式种植义齿应用于临床，提出套筒冠固位体能有效中断或缓冲种植体周围骨组织的部分应力，从而减轻种植体周围骨组织的吸收。

国内学者用三维有限元方法也得出以上相同的结论：无论在垂直还是侧向载荷的条件下，套筒冠固位体都可以减少种植体周围骨组织相关的应力值,有益于口腔软硬组织的健康[14]。

通过临床追踪发现，圆锥型套筒冠式种植义齿不仅可以延缓种植体周围骨组织的吸收，其固位也得到了较为满意的临床效果[15]。其基本结构是内冠粘固在种植体基台上，外冠固定于基托组织面内，义齿就位时依靠内外冠之间高度精密的摩擦力起到固位作用[16]。圆锥型套筒冠的固位力与其锥度相关，实验证明内聚度为4°时固位力约3 kg，内聚度为6°时固位力约为0.25 k g,8°时固位力几乎为0 kg[17]。

黄健生[18]等对3例全口无牙颌患者采用种植体支持套筒冠全口覆盖义齿的，追踪1～2年后结果显示此种联合修复以有效增强义齿固位力，提高患者咀嚼效率。

随着口腔科材料的发展，套筒冠最初内外冠都是镍铬合金制成，逐渐发展到钴铬合金，钛合金，以及到现在的全瓷内冠以及金沉积外冠制成。Petteno D[19]等的研究表明套筒冠的外冠采用金沉积材料加工，边缘高度密合，精确度在20μm以内，对种植体周围软硬组织刺激均较小，抑制了菌斑滞留，从而降低了种植体周围炎的发生率。

国内学者采用种植体杆联合金沉积冠帽制作义齿时，当义齿就位，两侧种植体均匀受力，无支点，因此基托与粘膜更加密和，起到很好的封闭效果，不会出现因受力不均而导致局部压痛的现象。此外均匀的颌力直接传至种植体周围的骨组织，减少骨组织的吸收，有利于组织健康[20]。

综上所述，套筒冠与种植体联合应用的优点既可以增加义齿固位功能，又可以保护种植体周围骨组织，抑制菌斑堆积，缓减种植体周围骨组织的吸收，提高了种植体的使用寿命，而且金属支架少，不妨碍舌的运动，是具有科学性和可行性的一种修复方式。

4 圆锥型套筒冠结合赝复体修复颌骨缺损

颌面赝复学是口腔修复学的一个重要学科，其主要方法是靠人工材料修复颌面部缺损的组织，弥补了不能用自体组织和外科手术修复的缺陷[2]。近年来因肿瘤和外伤造成上颌骨缺损的病例日益增多，给患者带来严重的生理和心理障碍。特别是面部严重破坏导致的颜面部畸形，患者咀嚼和吞咽功能显著降低，语言和发音功能基本丧失，不仅影响身体健康，同时伴有心理障碍。因此对这些病患进行及时有效的修复治疗是我们修复科医师责无旁贷的责任[21]。临床实践表明精心设计的颌面部赝复体可以较好的恢复患者面容，发声和吞咽功能。但是随着畸形和特殊临床病例的增多，单纯依靠传统的赝复体不能起到很好的固位效果，因此对修复技术提出了更高的挑战。许多专家先后提出硅橡胶阻塞器，分段式上颌骨赝复体，瓷附着式分段修复体以及种植瓷附着式修复体等修复技术能显著改善赝复体的固位效果，但是每种设计都有它各自的局限性[22]。大多数学者经过研究发现将套筒冠固位体与赝复体结合起来恢复颌面部的缺损，能够提高赝复体的固位力，增强患者的咀嚼效能，明显改善发音等功能，因此不失为一种可行有效的修复方式[23-24]。

孙健[25]等通过体外实验得出的结论是采用套筒冠联合赝复体修复缺损的颌骨，能有效增加赝复体的固位，利于恢复功能。

傅泓升[26]将传统卡环固位赝复体和圆锥形套筒冠赝复体分为两组进行比较，得出的结论是圆锥形套筒冠固位的赝复体修复后咀嚼效能提高，发音清晰度明显改善，主观评价较为前者高，取得较好的临床效果。

总之，套筒冠式固位体具有固位好，可调节，能有效保护基牙及牙周组织，菌斑不易附着于龈边缘，口腔卫生状况好，咀嚼功能好，异物感小且美观等诸多优点，其中最主要的作用是可以保护残留的已松动的或移位的牙齿。这些得以保存的牙齿，既可以发挥咀嚼效能，又可以作为赝复体的基牙，使赝复体获得固位，并起到支持传递来自颌面缺损处的颌力的作用。随着现在科学信息化的迅猛发展，CAD/CAM数据采集制作的逐渐应用，能将口腔修复义齿更加美观和逼真[27]。

综上所述，圆锥型套筒冠在临床应用中的以下优点已得到公认：在修复牙列缺损时将基牙连成一整体，能取得良好的支持和稳定作用，具有固定松动基牙的夹板作用，咀嚼时牙合力能均匀合理分配，受到垂直或侧向力时，基牙能承受牙合 力的潜力增大，对基牙牙周组织卫生效果维护明显。但是，临床上也有因设计或制作不当造成的牙周组织创伤，咬合关系紊乱，外冠崩瓷的现象也屡见不鲜。因此个性化的设计和治疗就显得尤为重要。随着口腔修复科学技术的发展，新材料的研制和应用，促使圆锥型套筒冠与其它相关修复技术相互渗透联合应用，还将涌现更多更完善的口腔修复新技术，展示圆锥型套筒冠更加广阔的前景。在此基础上，医生必须适应口腔修复观念的改变，从而设计出更符合口腔生理条件的修复体，更好的为临床服务。

[1] Lutz W,Sanderson W,Scherbov S.The coming acceleration of global population ageing[J]. Nature,2008,451(7179):716-719.

[2] 赵铱民.口腔修复学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:424.

[3] 晏海玲.缓冲型套筒冠在口腔修复中的应用研究[J].医学综述,2008,14(15):2313-2315.

[4] 刘洋,王奕,费涛.轴-核帽连接套筒冠桥体对倾斜基牙双端固定桥的修复[J].口腔医学，2004,24(2):80-81.

[5] 英晓霞,刘洋.倾斜基牙使用轴-核帽连接套筒冠桥体与正常基牙双端固定桥受力的比较[J].大连医科大学学报,2010,2(32):173-175.

[6] 刘莉,雍威.可摘局部义齿结合烤瓷固定修复进行咬合重建的临床观察[J].中国误诊学杂志,2011(3):556.

[7] 杜红保,虞晓燕.缓冲型套筒冠与磁性附着体修复技术联合应用[J].现代口腔医学杂志,2009,23(2):123.

[8] 张骏,赵克,肖雪.磁性附着体的研究进展[J].国际口腔医学杂志,2007,34(2):134-136.

[9] Stumpel LJ,sips Rw.Use of a multifunctional precision attachment in a fixed partial denture with limited periodontal support.A clinical report[J].J prosthet Dent,1991,65(3):335.

[10] 吴世超,王颖姝,周志强,等.精密附着体与套筒冠在肯氏Ⅲ类伴远端磨牙牙周炎时联合应用的临床体会[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(3):161-164.

[11] 窦月萍.病人满意度的影响因素及其对策分析[J].当代医学，2009,15（3）:33.

[12] 杜莉.固定-可摘联合修复的临床应用要点和进展[J].国际口腔医学杂志,2010,37(4):373.

[13] Heckmann SM,Heckmann JG,Weber HP.Clinical outcomes of three parkinson’s disease patients treated with mandibular implant over dentures[J].Clin Oral Implants Res,2000,11(6):566.

[14] 谢广平,陈晔,韩栋伟.天然牙与种植体联合支持套筒冠固定桥的骨组织应力分析[J].上海口腔医学,2007,16(1):64.

[15] 简波,宋应亮.种植覆盖义齿中几种附着体的临床应用进展[J].口腔医学研究,2009,25(1):103-105.

[16] Durn DR,Unger Jw,E lswick Rk,et al.Prospective clinical evaluation of m and ibular implant overdentures:Part 1-retention,stability and tissue response[J].J prosthet Dent,1995,73(4):354-356.

[17] 赵铱民.口腔修复学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2013:390.

[18] 黄健生,朱晓斌.种植体支持套筒冠固位全口覆盖义齿即刻负重3例[J].华西口腔医学杂志,2009,27(4):461-463.

[19] Petteno D,Schierano G,Bassi F,et al.Comparison of marginal fit of 3 differentmental-ceramic systems:an invitro study[J].Int J prosthodont,2000,13(5):405-408.

[20] 宋应亮,李德华.可摘式种植体杆金沉积冠帽修复牙列缺损[J].实用口腔医学杂志,2004,20(6):789-791.

[21] 黄元瑾,刘曙光,翁小玲.上颌骨缺损修复前后的语言功能评价[J].广东医学,2008,29(6):985-986.

[22] 赵鹏,刘海蓉,曹国栋,等.套筒冠固位体在在上颌骨缺损赝复体修复中的临床应用[J].中国现代医生,2010,48(30):107-109.

[23] 牛学刚，赵铱民.上颌骨缺损的种植赝复体修复治疗[J].国际口腔医学杂志,2006,33(4):306-308.

[24] Dittmann B,Rammelsberg P.Survival of abutment teeth used for telescopic abutment removable partial dentures[J].Int J Prosthodont,2008,21(4):319-321.

[25] 孙健,姜卫东,焦婷,等.附着体应用于单侧上颌骨缺损修复的模型设计和制作[J].口腔颌面修复学杂志,2006,7(4):258-260.

[26] 傅泓升.圆锥形套筒冠在上颌骨缺损赝复体修复中的应用[D].天津医科大学优秀硕士论文集，2012,6（12）：53.

[27] 程顺达，杨青峰，邢茂林.实现医院信息化带来的好处[J].当代医学，2010，16（3）:40-41.