早产儿喂养不耐受的护理进展

谢桂月 汪昌玉 陈 芳

(安徽省芜湖市第二人民医院新生儿科 安徽芜湖 241000)

早产儿指胎龄＜37周的新生儿[1]。早产儿胃肠功能功能障碍易出现呕吐、胃食管反流、腹胀、胃潴留等问题，影响患儿的生长发育。目前学术界对早产儿喂养不耐受的诊断标准有所差异，若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受[2]:①呕吐，腹胀(24h腹围增加＞1.5cm，伴有肠型);②胃残余超过上次喂养量的1/3或24h胃残余量超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过1h的量;③胃残余被胆汁污染;④大便潜血阳性;⑤大便稀薄，还原物质超过2%(乳糖吸收不良);⑥呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加;⑦奶量不增或减少，体质量不增。近年来，随着医学技术的不断进步，早产儿存活率逐渐提高，早产儿的成活率、治愈率成为衡量儿科临床医疗护理的重要指标之一。对早产儿科学合理地喂养，促进其胃肠功能成熟，减少胃肠功能紊乱的发生，最终能够解决早产儿喂养不耐受问题。

1 一般护理

1.1 开奶时间 对一般情况好，无并发症的极低体质量儿最好生后4h开奶。低出生体质量儿开奶时间根据个体情况尽早开奶。有宫内窘迫、窒息的早产儿禁食1～3 d后开奶。禁食的早产儿生后24h可静脉补充爱米特，72h补充脂肪乳，以保证热量的提供。开奶的奶液为母乳或早产儿配方奶，开奶量为2～3mL/次，每2h1次。发生喂养不耐受立即停喂[3]。

1.2 选择合适的乳类 早产儿母乳中的成份与足月儿母乳不同，其营养价值的生物学功能更适合早产儿的需求，利于消化和加速胃排空[4]。选用对应母乳可以减轻早产儿的喂养不耐受，其次是早产儿配方奶;如果喂牛奶或奶粉则需要从稀到稠，早期喂养早产儿，可采用2:1或3:1的奶喂养。随着出生的日龄增加，早产儿胃肠道适应后再改为全奶。

1.3 喂养方法 对吸吮和吞咽功能差、溢乳者采用胃管鼻饲，或持续吊瓶式滴入。胃管长度为头顶至剑突的距离。插入胃管时动作要轻柔，胃管的体外端放入盛有温开水的器皿中缓缓插入，如无气泡，又无呛咳则表明进入食道。插入至标准长度后再以无菌注射器注入温开水[5]，将听诊器置于剑突下，闻及气泡破裂音则确定胃管已插入。在上述过程中要严密观察小儿面色，呼吸频率，有无鼻翼扇动，不置胃管侧鼻道要通畅，如有鼻塞可经口腔插胃管。

1.4 早期微量喂养和非营养性吸吮(NNS) 早期微量喂养指在早产儿生后24h内给予较少量的奶水喂养，奶量从0.1～24mL/(kg·d)开始。Terrin等[6]对喂养时胃残留＞40%的早产儿分别采用禁食和微量喂养6～12mL/(kg·d)，发现微量喂养恢复出生体质量的时间、住院时间、静脉营养时间均较禁食患儿明显缩短，认为早期微量喂养适宜在早产儿中使用。通过对早期微量喂养对早产儿胃肠发育相关消化道激素的影响研究，也证明了早产儿早期微量喂养能促进胃肠功能成熟。早产儿不能经口喂养时，让其吸吮空的橡胶奶头称为非营养性吸吮(NNS)，对早产儿的胃肠道分泌有一定促进作用。在胃管分次喂养的同时给予NNS，能促进早产儿胰岛素和胃泌素的分泌，促进胃肠道的生长、发育和功能成熟，提高胃肠营养的耐受性在不增加能量摄取的情况下，促进吸收的营养调节物质的贮存，并有助于从胃管喂养过渡到完全经口喂养。

1.5 刺激排便 早产儿喂养不耐受常伴随排便不畅，排便不畅也是喂养不耐受的表现之一。刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径。早期温盐水灌肠可促进排便、刺激胃肠迷走神经、刺激胃肠道的G细胞释放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早产儿对营养物质的消化、吸收和利用。总之，刺激排便结合NNS能尽快的诱导胃肠功能成熟，明显缩短胃肠营养的时间，较单纯使用NNS疗效显著，是治疗早产儿喂养不耐受的有效措施[7]。

1.6 加强环境管理

1.6.1 环境温度。早产儿容易出现低体温，体温易随环境温度变化而变化。早产儿室的温度一般应保持在24～26℃，相对温度在55%～65%。并根据早产儿的体质量、成熟度及病情给予保暖措施。

1.6.2 噪音刺激。噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用，可引起呼吸暂停、心动过缓、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动。导致早产儿交感神经受影响，不利于胃肠道的消化与吸收。因此，护理人员应尽力营造一个安静的环境，如说话轻柔，走动轻柔，不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱等。

1.6.3 光线刺激。光线对早产儿发育有很大影响，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。黑暗环境使早产儿副交感神经处于优势地位，一些胃肠激素如促胃动素、胃泌素分泌增加，这些激素具有促进胃酸、胃蛋白酶分泌，促进肠胃活动和胃肠黏膜生长等作用[8]，有助于早产儿消化吸收，从而进奶量增加，呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受情况减少[9]。临床上正大力推广使用暖箱遮光罩和配戴眼罩，减少光线对早产儿的刺激。

1.7 早产儿抚触配合捏脊疗法[10]①早产儿抚触按摩3次/d，15min/次，共10天。15min按摩分为3个小节进行，每阶段5min，在第1和第3小节，将婴儿置于俯卧位，分别对其头面部、肩部、背部、下肢和上肢进行按摩，第2小节，呈仰卧位，按摩胸部、腹部、单独屈伸上、下肢，同时屈伸下肢。进食后1h内及脐孔尚未闭锁的患儿，不能接受按摩。②捏脊疗法2次/d，将早产儿置于俯卧位，用两手拇指和食指中指相对沿脊椎两旁捏起皮肤，双手交替捻动向前推动，捏三下提一下，从脊椎的尾骶部至第7颈椎，从下向上捏，每次捏3遍。

1.8 预防感染 医护人员必须严格遵守无菌制度，若发现可疑传染病患者，应及早隔离，严防交叉感染。对于有合并症的早产儿，如窒息、硬肿症、心肺疾病、使用过呼吸机，更容易出现喂养不耐受。

1.9 抚触及腹部按摩 即在传统护理的基础上对患儿进行抚触及腹部按摩通过观察发现其胃管留置时间及腹胀消失时间及住院时间均比传统组要减少[11]。

2 常用药物的应用

有文献报道，采用益生菌和婴儿抚触联合治疗早产儿喂养不耐受，取得了良好的效果，即在常规治疗的基础上加用益生菌0.5g/kg次，3次/日，联合应用抚触治疗，每天2次，治疗持续到患儿能耐受肠道营养1周以后[12]。治疗组常规处理基础上给予酪酸梭菌口服250 mg，2次/d。同时改用捐献母乳喂养。母乳来源一般采用其产母定时吸出的符合卫生要求的新鲜乳汁，个别特殊情况母亲不能提供母乳者，采用相似胎龄的其他母亲的提供的新鲜乳汁。这种治疗持续到喂养耐受1周。观察结果显示治疗组患儿腹胀消失时间、胃潴留消失时间、恢复至出生体质量所需时间明显低于对照组[13]。

钟世冰[14]等文献报道治疗组在常规护理的基础上，治疗组给予小剂量红霉素3～5mg(kg·d)加入5%或10%葡萄糖20mL中静滴，经临床观察可以改善早产儿喂养困难，患儿鼻饲时间缩短，更符合早产儿生理排空，奶量增加快。有文献报道，在常规治疗的基础上治疗组给予经胃管喂服西沙比利，剂量0.2mg/kg，3次/日，于喂奶前30分钟喂入，疗程5～7天，经临床观察效果满意[15]。

临床早期发现可能导致喂养不耐受的因素。及早采取干预措施，诱导胃肠功能成熟，加快早产儿对营养物质的消化、吸收和利用;不断提高护理质量，严格按照护理操作规范，积极处理喂养不耐受问题，使早产儿能尽早地恢复到正常的喂养状态，健康的成长。

[1]诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版杜，2002.419

[2]钟世冰，陈丽莉，王忠英，等.小剂量红霉素+经胃管泵饲治疗早产儿喂养困难临床体会[J].赣南医学院学报，2011，31(6):793

[3]吴育萍，苏绍玉.84例早产儿的监护与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28(22):1532

[4]Iau c.Oral feeding in the preterm infant[J].Neore－viewa.2006，7(1):19

[5]吴瑞芹，胡亚美，江载芳.实用儿科学第[M].第6版.北京:人民卫生出版，1996.248

[6]Terrin G，Passariello A，De Santo G，et a1.Benefical dfects ofminimal enteral nutrition on feeding intolerant very low bfithweight infants[J].J Pediatr Gastroentero Nutr，2005，40(5):660

[7]廉伟林.刺激排便与非营养性吸吮治疗早产儿喂养不耐[J].实用儿科临床杂志，2006，21(9):544

[8]姚 泉.生理学[M].第5版.北京，人民卫生出版社，2004.171

[9]Cloherty JP.Eichenwald EC，Stark AR.Manual of neonatalc.are[M].Sth ed.Philadephial Lippincott Williams WitkinsCo，2004.115 －137

[10]何桐爱，裴竹英.早期干预对早产儿喂养不耐受的观察[J].实用医技杂志，2008，15(9):1169

[11]何秋红.早产儿喂养不耐受的护理干预方法研究[J].临床护理，2012，10(16):347

[12]侯木兰，王安发.益生菌和婴儿抚触联合治疗早产儿喂养不耐受疗效观察[J].临床医学，2011，24(4):1966

[13]顾淑惠.酪酸梭菌及捐献母乳联合应用治疗早产儿喂养不耐受的临床观察[J].河北医药，2011，33(23):3615

[14]钟世冰，陈丽莉，王忠英，等.小剂量红霉素+经胃管泵饲治疗早产儿喂养困难的临床体会[J].赣南医学院学报，2011，31(6):793

[15]刘育红.西沙比利治疗早产儿胃肠喂养不耐受的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8(26):49