冠心病防治中的哲学思考

王 益

(南通大学附属医院 江苏南通 226001)

进入21世纪以来，我国心脑血管疾病的病死率已超过肿瘤，成为严重危害人民健康的第一位杀手。近年来，我国人群心血管疾病的发病率和病死率有持续上升的趋势，其中冠心病成为心血管疾病最主要的死亡原因。目前该疾病有众多的治疗手段，例如:药物治疗、介入治疗、手术治疗[1]，消耗了巨大的医疗资源，但冠心病的发病率与病死率仍居高不下。笔者从量变到质变，局部与整体的哲学思想出发，寻求在冠心病防治工作中新的思路。

1 量变到质变与冠心病

冠心病的形成与发展经历了比较漫长的过程，是由于多种危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、不良的生活方式、缺少锻炼等，导致动脉粥样硬化而发展而来，是一个逐渐发展的过程。病理类型分为以下几型。Ⅰ型病变:动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚形成的动脉脂纹病变;10～20岁主动脉脂纹病变的检出率为50%。Ⅱ型病变脂质条纹:动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润。Ⅲ型粥样斑块前期:细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。美国参加朝鲜战争死亡士兵尸检研究显示:很多年轻的美国人的冠状动脉已有纤维斑块，一些已经出现损伤。Ⅳ型粥样斑块:脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形，但此时尚未形成明显的管腔狭窄。心脏的供血尚能满足机体的需要，一般不会引起临床症状。Ⅴ型病变纤维粥样斑块:为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。此时在人激动或者体力活动时，由于管腔的狭窄心脏供血已经不能满足机体的需要，会引起心绞痛等症状。此时疾病已经由量变进入到质变的阶段，一般以50岁以上的好发。Ⅵ型复合病变:为严重病变，由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。引起管腔的严重狭窄直至完全堵塞，常危及患者生命。由此我们可以看到，冠心病的发展过程是由一个从量变逐渐累积直到质变的过程，经过了大概从青少年到中老年30年的时间跨度。量变就是事物连续的、逐渐的、不显著的变化，是指数量的增减和场所的变动。它不改变事物的质，是在度的范围内的延续和渐进，体现了事物的连续性，人们经常看到的统一、相持、平衡和静止等等，都是事物处在量变过程时呈现的状态[2]。这个过程大体是从青少年到中青年的过程，所以冠心病的防治应该从青少年开始抓起，要从小教育孩子注意健康的生活方式。加强锻炼，避免高脂饮食，注意减肥，使得冠心病在这量变过程减少或停止量的积累，从而防止向质变的发展，预防冠心病的发生[3]。质变就是前进过程的中断，是由一种质态向另一种质态的转变。质变表现为根本性的、显著的突变，是对原有度的突破，是事物的连续性和渐进性的中断和统一物的分解，是相持、平衡和静止状态的破坏[4]。这就是临床没有症状不影响人的日常生活到有症状的影响人的日常活动，甚至威胁到生命的冠心病阶段，这个时候我们重点要使得狭窄的管腔得到恢复，同时也要避免疾病进一步的进展，可以采用药物的办法稳定斑块，使得不至少突发的管腔闭塞导致急性心肌梗死，这是冠心病最凶险类型，常导致患者的死亡。我们也可以采用介入或者手术的办法解除管腔的狭窄，使得患者获得更高的生活质量，更长的生存时间。从量变到质变的过程，使我们更明确了在冠心病的不同阶段，应该采取什么的防治措施，重点应该在冠心病的量变过程中，防止冠心病的发生。

2 整体与局部与冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。由此可见，冠心病是由于局部冠状动脉硬化引起的，但动脉硬化是一个全身性的病变包括:脑动脉、肾动脉、外周动脉等等。机体是一个有机的整体，冠状动脉硬化是机体整体动脉硬化的一部分，整体居于主导地位，整体统领着部分，具有部分所不具备的功能[5]。故在冠心病的诊治中一定要有局部与整体的观念。立足于整体，选择最佳方案，实现整体的最优目标。临床实践也充分证明作用于全身的动脉硬化的药物，如阿司匹林、他汀类调节血脂药物、β受体阻滞剂、ACEI药物等有降低病死率的作用。只作用于局部的治疗手段如介入治疗，一般来说只用改善生活质量的效果，而对延长生存时间的作用不大。这也提醒我们对一些新的、先进但有创的治疗手段应该慎用，而临床这种治疗手段有着明显的过度使用的倾向。所幸的是目前这种现象已经受到大家的重视。从另一方面我们也知道，部分的功能及其变化会影响到整体的功能，关键部分的功能及其变化甚至会对整体的功能起决定作用。这在临床上也有很好的例子。例如，患者突发的急性心肌梗死，这是局部的严重病变。心脏作为人体最重要器官之一，一旦有严重的病变会导致生命危险。这是典型的关键部分的功能变化对整体有决定作用，局部冠状动脉的闭塞引发整体的严重事件。这时我们应该进行积极的介入治疗开通闭塞血管挽救生命。这也被众多的研究证实，急诊的冠脉介入治疗是改善患者生存率的，而在局部没有决定整体的时候，就像上述所说，一般的冠脉介入手术只能改善患者的生活质量，达不到延长生命的作用。在充分了解了局部与整体的关系之后，才能在冠心病的不同阶段，在病情的轻重缓急之间，选择最佳的治疗方案。应该急的时候就得急，应该手术的时候要争分夺秒，不应该手术的时候要慎用这些有创的治疗方案，防止医疗技术的滥用。从而制定符合科学的个体化治疗方案使得患者最大的获益。

综上所述，冠心病是一个缓慢逐渐的发展过程，是一个由量变到质变的过程，同时冠心病是一个全身动脉粥样硬化在冠状动脉的表现。因而在冠心病的防治过程要充分掌握量变到质变，局部与整体的哲学思维观，以指导临床决策。要注重预防为主观念，在冠心病的量变阶段减少或者停止它的量变从而使它量的积累达不到质变的程度，防止冠心病的发生，这是首要目标。同时在治疗冠心病的过程中充分了解局部与整体的概念，而不是头痛医头，脚痛医脚，只见到心脏动脉的硬化，而不去重视全身动脉硬化的情况，做到整体治疗局部加强，但一旦局部对整体起到决定作用时，应该采取更积极措施加强局部处理从而挽救患者生命。掌握了良好的哲学思维方式，才能应用我们已经掌握的医疗知识，使得每一个患者得到最佳的治疗[6]，从而达到挽救生命，改善生活质量，节省医疗资源的目的。

[1]吕树铮.冠心病的治疗进展[J].中国医药导报，2009，(5):5

[2]吴声功，方世南.突变理论与质量互变规律[J].苏州大学学报(自然科学版)，1988，(1):86

[3]吕树铮.冠心病的预防[J].中国医药导报，2009，(3):7

[4]王 珏.关于质变量变的定义及其相互关系质疑[J].宜宾师专学报，1992，(1):68

[5]黄保红.毛泽东全局性思维探讨[J].贵州师范大学学报(社会科学版)，2004，(4):1

[6]姚锡珍.辩证思维方法在医学教学中的重要性研究[J].苏州丝绸工学院学报，1998，(4):179