老年社区护理服务模式研究进展

陈 蕾，杨凤翔，冯晓敏，刘 冰

社区护理是综合应用公共卫生学和护理学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，借助有组织的社会力量，对社区、家庭及个人提供动态、连续的综合服务，如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导等［1，2］。老年社区护理是以老年人为服务主体，从老年人身心、社会文化的需要出发，了解老年人的健康问题，并制定护理措施，解决其实际需求［3］。老年人是社区特殊群体，因年龄、生理、心理特征及社会角色的转变，社会适应能力降低，各种健康问题突出，对长期护理需求量较大。综合了解国内外老年社区护理服务模式，以发现我国老年社区护理存在的不足，为相关部门改进老年护理政策提供依据。

1 概述

WHO规定，发达国家≥65岁、发展中国家≥60岁者为老年人；≥65岁人口占总人口比例≥7%或≥60岁人口占总人口比例≥10%即为老龄化社会［4］。人口老龄化问题是21世纪一个全球性社会问题。

1.1 世界老龄化现状 1950年—2050年世界人口将年均增长0.87%，而老年人口将年均增长2.4%［5］。2000年全球≥60岁人口为6.9亿人，占6.9%；2050年将达到20亿人，占19.3%。2006年每9人中有1个老年人；2050年每5人中将会有1个老年人；2150年每3人中将会有1位老年人［6］。

1.2 中国老龄化现状 中国于1999年进入老龄化社会。2010年第6次人口普查显示，≥60岁人口为1.8亿人，占13.3%；≥65岁人口为1.2亿人，占8.9%［7］。2008年第4次国家卫生服务调查显示≥60岁人群长期失能率（活动受限）为31.1%。2000年 —2010年社区老年人慢性病患病率为44.3%～91.8%，两周患病率为15.4%～49.4%；老年慢性病病人中有不同程度躯体功能障碍者占53.3%，认知功能受损占23.6%，抑郁占28.9%，空巢老人占52.3%［8－11］。庞大的老年人口、迅速增多的复杂慢性病例，老年人长期护理问题亟待解决。

1.3 社区卫生服务 社区卫生服务是指由许多专业人员，如全科医师、社区护士、营养医师和康复医师等组成团队，为社区居民健康提供服务。国务院十部委在1997年发表《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》明确指出，“社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教育等融为一体，以妇女、老年人、慢性病人、残疾人和弱势群体为重点，提供经济、有效、方便、连续、综合的基层卫生服务”。1999年卫生部颁发《关于发展城市卫生服务改革的若干意见》，从时限上规定了发展社区卫生服务的总目标。2006年国务院发布《发展城市社区卫生服务的指导意见》具体规定了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了推进社区卫生服务体系建设的具体指导思想［1］。我国社区护理的主要人群是老年人和慢性病病人［12］。社区卫生服务的成功开展不仅会降低老年人医疗费用负担，缓解大医院服务供给的压力、促进实现资源合理配置，也将会满足老年人长期照护需求［13］。

2 国外老年人社区护理现状

2.1 日本

2.1.1 老龄化现状 日本于20世纪70年代进入老龄化社会。2005年≥65岁人口占20.1%，2006年占20.8%，2007年日本老年人口数位居世界第一。2005年日本男性平均寿命为78.6岁，女性平均寿命为85.5岁；预计到2055年，男性平均寿命为83.7岁，女性平均寿命为90.3岁［12］。

2.1.2 日本老年人社区护理组织形式 ①福利机构的护理：由政府和组织机构建立，如特别养护之家、养护之家、低收费老人院和收费老人院、老人短期入托处等，护理人员为其提供日常生活、心理护理和身体机能康复指导等；②家庭访问护理：访问护理中心或家庭护理站的护士根据医嘱到老人家为其提供日常生活援助、康复训练、家属护理指导及临终护理等；③老人保健、咨询服务：为24h服务，主要提供健康促进活动，如健康宣传、疾病知识等，以解决老人及其家属所关心的保健、福利、医疗等问题［14］。立法保障老年保健是日本社区卫生服务的重要特点［15，16］。日本政府从上世纪50年代末就开始立法完善养老问题，先后颁布《国民年金法》《老人福利法》和《老人保健法》《社会福利士及看护福利士法》《福利人才确保法》《介护保险法》等［17］，依托社区建立多种服务设施，完善了以居家养老为中心的社区老年服务体系，构筑了社会参与的家庭养老体系。

2.2 美国

2.2.1 老龄化现状 1950年美国≥65岁人口占8.2%，2003年占12.4%，预计到2030年每5人中将有1位老年人［18］。1982年美国平均寿命为74.5岁，男性为70.8岁，女性为78.2岁。目前80%的美国老年人至少患有1种慢性病，50%的老年人患有2种或2种以上慢性病［19］。

2.2.2 美国社区护理模式 ①社区诊所；②附属于某机构的社区护理中心，如附属于医院；③健康维持机构和教育机构，常见附属于护理学院（系），由护士企业家管理［20］。美国全方位养老服务项目（PACE）是由当地医院或社区家庭健康中心负责实施，主要为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日间锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢性病长期管理等全套医疗保健服务，工作模式包括成人日间健康中心、家庭护理访视和生活辅助护理中心。成人日间健康中心仅白天开放，每天有专车接送病人，其主要任务是为度过急性期或慢性疾病的老人提供医疗护理服务，尽量延长生存时间；家庭护理访视分3步，首先是居家环境的安全评估，其次是医疗护理评估，最后根据评估结果确定老人所需服务和访视频率，然后制定个体护理计划并实施；生活辅助护理中心是长期护理机构，负责老人的全部生活起居，包括医疗护理服务、康复指导、健康教育和生活协助等［21，22］。退休养老社区连续医疗（CCRC）是指将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持［18］。近几年，美国的护理产业化正在蓬勃发展并趋向成熟。护理产业化主要是指由职业护士通过家访提供专业的家庭护理，理疗师、家庭护士、医疗社工和精神护工也在需要时同时参与［20］。美国实施“医院－社区护理机构－家庭护理机构”一条龙服务模式，为病人提供“疾病护理－预防保健－生活照顾”一体网络服务，也是其解决老龄化带来的保健问题的重要措施。美国卫生部将医疗费用的管理委托给保险公司，保险公司再将其委托给医院、社区或家庭护理中心，医院、社区或家庭护理中心根据病人的身心情况实施整体护理、健康教育和社区保健，几乎所有需要健康照护的老年人都能得到联邦医保计划的惠顾［23］。

2.3 澳大利亚

2.3.1 老龄化现状 澳大利亚于1940年步入老龄化社会。自1998年，澳大利亚≥65岁的老年人口以年均2%的速率稳步增长；2011年6月澳大利亚≥65岁人口约310万，占总人口的比例从1976年的9%上升到13.7%。2006年澳大利亚平均预期寿命为81岁，男性为78.5岁，女性为83.3岁。预计到2041年，≥65岁和≥85岁老年人口将至少达到21%和5%［24］。

2.3.2 老年社区护理现状 澳大利亚政府注重在家养老或在社区养老，所以家庭护理得以迅速发展。1984年澳大利亚政府在“延伸性保健”的基础上发展“家庭与社区照护项目”，主要由非营利性机构如社区服务中心提供，由联邦政府专项拨款，其目的是“改进在家生活的虚弱老年人的照护服务范围和质量，提高老年人的生活质量”，服务内容包括：家庭护理、家庭照护、家庭送饭和集中供餐服务、协助购物、照护人的替班服务、交通服务、园艺服务、家庭维护和改造、日间护理、家庭助理服务以及协助特殊老年人进行各项服务的管理安排工作。1993年开始实施“社区老年照护服务包”计划，主要向符合入住老年公寓条件的老年人提供家庭个人照护服务，内容涵盖了老年人需要的所有家庭照护服务，并由服务提供者进行协调管理，本计划主张尽量使老年人生活在社区中，服务人员提供上门服务，这种方式可以减少老年人的孤独感，获得家庭的温暖。其他“延伸性保健”项目包括在社区卫生服务中心、护理之家和老年公寓等养老机构开展的一系列支持性服务，如日间照护中心、集中供餐服务等。主要服务项目有社区护理服务、个人保健服务、家庭帮助、白日服务、协调性的社区保健服务等。澳大利亚公立医院一般设立社区服务部，服务内容包括老年社区服务和老年家庭服务，或者由医院的老年病科服务延伸提供出院后的康复服务和社区老年服务。近年来，随着“延伸性保健”的逐步开展，澳大利亚家庭照护对提高老年人的生活质量起到了非常重要的作用［25］。

2.4 其他 2010年法国≥60岁人口占21.3%，法国的老年慢性病病人迅速增长，使得法国保健系统从以急性病救治为主转换为以慢性病的长期照护。在国家层面上，卫生部和国防部负责慢性病的管理，资金来源于保健资金和养老退休金［26］。意大利对社区老年人开展由社区老年评估单元和全科医师（GP）提供的个案护理，老年评估单元包括老年病学专家、社会工作者、护士，他们都受雇于当地健康机构，实施综合护理，这种护理模式减轻了医疗费用负担，减少了家庭访视次数，减缓了老人认知和日常生活能力下降进度［27］。荷兰实施的老年慢性病护理模式是通过病人和专业照护人员之间产生有效互动，提高病人的自我护理能力。主要由老年专家团队包括1名有经验的老年护理人员和1个老年保健医生实施，通过家庭访视完成。第一次访视对其健康和护理需求进行评估，制订护理计划，第二次访视向老人介绍治疗护理信息，鼓励他们参与到护理计划中，护理计划是根据老人的性格和期望制定的，获得病人的同意后实施［28］。

3 我国老年人社区护理服务

3.1 我国老年人社区护理组织形式 我国有代表性的老年社区护理模式是家庭病床、访视护理和老年日托护理中心。我国于20世纪80年代初引进家庭病床护理模式，目前是老年社区护理主要形式。护理内容包括心理护理、常规给药护理、物理治疗、营养指导等，主要向病人提供注射、换药、灌肠、导管护理等专科护理，以社区护士到居民家中进行服务为主。“访视护理”也称“家庭护理”或“家庭访视护理”，我国于20世纪60年代开始应用。访视内容涵盖疾病预防、慢性病治疗、创伤康复、围生期保健、老年护理等方面。老年护理的提供主要通过社区护士定期上门访视，对社区里的老人进行健康评估，收集患病老人的个人资料、基本情况、生活行为方式、健康情况、疾病情况、用药情况、心理状况，建立健康档案，并提出预防保健建议［29］。生活无法自理、白天缺乏照顾的老人可以入住老人日托中心，由专门的社区护理人员对老年人进行照顾及健康促进护理［30］。

3.2 我国社区老年护理存在的不足 ①社区老年护理人员不足、专业知识缺乏：我国老年人口数目庞大，老年护理需求量大，而社区老年护理人员有限，满足不了日益增长的服务需求；目前从事老年护理工作的社区护士大多是从各医院临床科室转职到社区的，护理观念仍停留在以疾病为中心的院内服务，对老年人身心特点、护理模式及老年保健知识较缺乏［30，31］。②服务面较窄：我国老年人社区护理服务对象以病人为主体［32］，没有更多重视健康人群的保健工作。③缺乏有效的政策支持：一方面我国没有如日本从法律上明确对社区老年护理进行规定［33］，也没有如澳大利亚联邦政府为“家庭与社区照护项目”设定专项拨款；另一方面卫生资源分布不均，一方面对基层卫生保健方面的人力、物力投入较少［31］；一方面存在区域、城乡差别［32］。④模式不健全：我国卫生体系一方面以疾病治疗为中心，忽视了预防保健、健康教育和心理护理；另一方面是以大中型医院为中心，忽视了基层老年卫生保健工作，导致社区护理组织形式较少［31］。⑤其他：我国社区护理评价体系不健全［30］；对社区护理缺乏正确认识，一方面公众对社区护理缺乏信任［32］，一方面老年人缺乏保健意识及常见病、慢性病常识，尚有许多人有不良生活方式和行为习惯，造成疾病加重［31］；社区护理服务项目没有统一收费标准［32］。

3.3 改善老年社区护理途径

3.3.1 多途径培养社区护理人才 国外社区护理发展较早，现已形成比较完善的社区卫生服务体系，社区护士种类较多，各类人员分工明确，各司其职，并且素质较高，保证了社区卫生服务的迅速发展。我国要改善现状，首先要改革现行的护理教育模式，积极开展全科医学教育，多层次、多渠道培养全科医学人才，开办普及社区护理专科以上的院校，培育出具有社区护理理论知识的专业人才，使我国社区护理教育与国际接轨，从而使老年社区护理体系更加完善［32］。其次是通过继续教育对现有的社区护理人员进行老年护理的专业培训，使护理人员掌握更多的老年护理技能，担当起健康教育者、健康咨询者、健康协调者、康复训练者、研究者的角色。最后合理配置人员，采取对口支援的措施，建立医院医务人员下社区制度，提高社区医疗护理质量，并将先进的医疗护理理念与方法带到社区［33］。

3.3.2 完善社区护理组织形式 我国要向发达国家学习，增设老人院、临终关怀所、保健所、护理咨询站等服务机构，开发以个人、家庭、社区为对象的护理服务模式，建立健康教育中心、病友俱乐部、志愿者团体等组织活动机制，充实社区护理服务内涵［12］。

3.3.3 建立长期护理保险 为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的老年人提供护理服务费用补偿的保险，是一种主要负担老年人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型健康保险产品。老年长期护理保险产品的建立，可以提高老年人的医疗支付能力，降低政府的财政压力［33］。

老年社区护理集治疗、健康教育和康复服务为一体，促进健康和预防疾病，具有满足老年人需求的巨大潜能，是解决老龄化带来的医疗保健需求增加的最佳途径之一。有学者认为，解决社区护理领域的诸多问题，最根本的是解决管理和人才问题［12］。一方面要完善国家政策和法律制度，加大老年社区护理的资金投入，一方面要系统规划社区护理专业教育体系，建立学校、护理学术组织、服务机构间的协作机制，吸引高端人才进入社区，开发、引进新的社区护理实践理论和方法，推动我国社区护理的发展。

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