带血管蒂游离腓骨移植治疗尺骨缺损的手术配合

吴 波，刘益萍

骨缺损是临床上的常见病，也是骨科治疗的难题之一。1975年Taylor等［1］首次报道了2例应用带血管的腓骨移植术来治疗胫骨大段骨质缺损的病例，之后带血管腓骨瓣移植的技术在临床上得到广泛应用［2，3］。腓骨瓣包括腓血管蒂、腓骨和肌肉及皮肤。由于腓骨具有独立的血供，且位置恒定，变异小，便于吻合；同时腓骨所带的肌瓣血运好，更有利于骨缺损修复的同时修复可能存在的软组织缺损［4－6］。我院于2009年—2012年对28例尺骨骨缺损病人实施带血管蒂腓骨瓣移植术，手术过程顺利，效果满意。现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例病人，其中男19例，女9例；年龄25岁～55岁，平均34.5岁。左侧13例，右侧15例。缺损长度4.5cm～13.0cm，平均8.2cm。骨缺损原因：5例为骨折术后骨不连骨缺损，16例为急性外伤致尺骨粉碎性骨折，其余7例均为高速旋转的机器直接磨损致骨缺损。对于急性损伤病人由于损伤部位血管、神经、肌腱损伤较严重，手术医生未做一期修复，仅进行全面彻底清创，择期进行修复手术。缺损部位：18例为尺骨中段缺损，10例为尺骨下段缺损。修复方式：取对侧带腓动脉蒂腓骨进行移植修复，取骨长度6.5cm～15.0cm，平均9.0cm，切除肌皮瓣［（6cm×9cm）～（10cm×18cm）（7cm×13cm）］。28例病人术后2周经放射性核素骨扫描，显示移植骨血运良好。25例病人术后半年复查X线片，效果满意。

1.2 手术方法 常规采取小腿外侧“S”形切口，将腓动脉、静脉游离出来，并加以保护，同时注意保护腓总神经，电锯切取所需腓骨段，需保留腓骨骨膜和附着的部分肌肉，然后切断腓动脉、静脉。将所取带血管蒂腓骨转至尺骨缺损的部位，用Herbert螺钉进行骨固定。经盐水冲洗后用7－0血管线将蒂上所带动脉、静脉分别与膝动脉、静脉端端吻合，血管吻合后应呈弧形弯曲，不得折叠或扭转。术毕用石膏固定上肢，使其处于功能位。将供区腓骨下端固定于胫骨干，创面直接缝合或植皮修复。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d至病房访视病人，重点进行心理护理。此类病人精神压力大、思想负担重，一方面疾病本身已造成了上肢的功能障碍，另一方面面对自身腓骨移植，担心手术失败致小腿功能再受到影响。28例病人中，有2例女性病人由于过度紧张、担心，导致血压波动大，手术取消2次。针对病人以上心理特点，护士应耐心向病人讲解该手术治疗此类疾病的优势和成功案例，并向其展示手术成功者的照片资料，消除病人的顾虑，增强治疗信心，使病人以积极的心理状态迎接手术。讲解手术相关知识及配合要点，指导病人正确进行术前准备。检查小腿供区皮肤有无破溃或炎症，检查供侧足背动脉搏动情况，嘱病人勿搔刮皮肤或剧烈运动，避免损伤。

2.1.2 器械与物品准备 ①肩枕1个；②仪器：动力系统（摆锯）、显微镜、电动气压止血仪；③器械：股骨包、骨科显微器械、双极和单极电凝器各1个；④药物：肝素1支；⑤一次性物品：骨科和脑外切口膜各1张、细长纱条、吸收性明胶海绵1包、安可胶、科劳得、硬膜外导管1根、硅胶片（0.2mm、0.4mm）、凡士林纱条1包、10mL注射器2具、5mL注射器1具、50mL注射器1具、显微镜套1个、2－0微乔线1板。⑥特殊用物准备：手术显微镜、显微器械、电动气压止血仪、摆锯、7－0血管线、0.01%肝素。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①术前将各种仪器放在合适的位置，动力系统放置在病人健侧，显微镜放置在病人患侧，并检查其性能是否良好。②在健侧肢体建立静脉通道。术中出血量大，需大量补液或输血，应保证静脉通道通畅。③预防术后感染：遵医嘱术前30min至2h给予预防性抗生素治疗，并严格遵守无菌操作原则，控制参观人数，减少人员流动，为手术成功提供必备条件。④将手术间温度控制在24℃～26℃，湿度为50%～60%。⑤术中密切观察供区肢体的血运，严格控制电动气压止血带的开放时间，一般成人止血带压力为40kPa，每次充气时间＜60 min，2次间隔时间＞10min［7］，15min～30min应检查压力指数1次，并提醒术者。术中游离腓动脉、静脉时应松开止血带，以便在解剖近端时触摸血管。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 受区准备 ①术前了解手术步骤及应急方案，提前20min上台，整理器械台，检查器械的性能及完整性，准备好所用器械物品；②协助医生消毒、铺单、穿好手术衣，套上灯罩，固定好电刀头、吸引器头、动力系统手柄（摆锯）；③递22号刀给术者于骨缺损处做合适切口，逐层切开，直到骨缺损处，切除骨缺损间瘢痕组织及残余骨组织；④递骨凿给术者于骨缺损两侧凿开宽2.0cm～2.5cm、长2.5cm～3.0cm的骨槽。

2.2.2.2 腓骨及腓骨皮瓣的切取 ①切开皮肤、皮下至小腿筋膜：递22号刀给术者于腓骨头后侧起向前至腓骨颈再沿腓骨外侧向下切开至所需的切口长度。电刀逐层切开，用弯蚊式钳钳夹，电凝止血；递甲状腺拉钩牵开，湿纱布拭血。②分离股二头肌、腓总神经：递中弯血管钳分离肌肉，弯蚊式钳分离神经，递湿纱布保护神经。③分离比目鱼肌和腓骨长肌及腓动脉、静脉：递中弯血管钳分离肌肉，弯蚊式钳分离血管，1号丝线结扎出血点。④切断比目鱼肌起点：递组织剪剪断。⑤分离、切断、结扎腓骨血管向下至腓肠肌、比目鱼肌的血管支：递甲状腺拉钩牵开两侧肌肉，弯蚊式血管钳分离腓动脉及腓骨滋养血管，1号丝线结扎其他血管分支。⑥根据所需在腓骨上下选择好截骨平面，并锯断：递线锯及线锯柄，递注射器抽吸盐水冲洗，以局部降温，骨蜡止血。⑦切取带有血管肌肉鞘的游离腓骨：递组织剪剪断腓骨内侧的肌肉和骨间膜，电凝止血。切除的腓骨长度是骨缺损长度加4cm～6cm，切除的皮瓣应超出皮肤缺损处1cm～2 cm。

2.2.2.3 腓骨移植 ①递摆锯给术者将带血管蒂的腓骨锯成“Z”型，将腓骨植入受区，移植腓骨上端插入近侧髓腔，下端插入远侧髓腔；②递OA螺钉固定近端，远端腓骨关节面用1根克氏针固定；③血管断端修整：递显微镊、眼科剪或显微剪进行血管外膜修整，递血管夹2个夹住血管两端；④血管断端扩张：递血管扩张器做血管扩张，用带钝头针头10mL注射器抽吸肝素盐水冲洗管腔；⑤吻合血管：递显微镊、显微针持夹7－0的血管线做间断缝合，递肝素盐水冲洗；⑥松开血管夹，递棉片轻拭吻合口，递生理盐水冲洗。

2.2.2.4 缝合供区、受区切口 用2－0微乔线进行逐层缝合，皮肤用普通丝线缝合。

3 讨论

根据腓骨独特的优点，术者对本组28例尺骨骨缺损病人均采用带血管蒂游离腓骨移植治疗，术后肢体功能获得了早期恢复，生活质量大大提高，效果满意。但是，该手术时间长、难度大、出血多，因此，术中要严密观察病情并积极处理，注意为病人保暖，避免术中低体温的发生，一旦发生低体温，吻合血管容易发生痉挛，皮瓣成活率下降。此组病人手术过程中，由于注意体温维持，均未发生血管痉挛。术前要正确安置体位，准确使用自动气压止血仪，了解手术进展，做到积极主动配合，加强无菌技术操作。在游离腓骨时，器械护士应备好橡皮条，以保护腓动脉、静脉；带血管蒂的腓骨完全游离后用0.01%肝素盐水缓慢冲洗腓骨动脉、静脉，以无菌生理盐水浸湿的大纱布包裹，保证持续的湿润状态并避免挤压。医生进行血管吻合时应用0.01%肝素盐水间断冲洗切口，以保持术野清晰，便于血管吻合，手术结束后注意观察患肢皮瓣血运，以保证手术成功。

［1］Taylor GI，Miller GD，Ham FJ.The free vascularized bone graft.A clinical extension of microvascular techniques［J］.Plast Reconstr Surg，1975，55（5）：533－544.

［2］Chen ZW，YanW.The study and clinical applications of the osteocutaneous flap of fibula［J］.Micro Surgery，1983，4：11.

［3］Hidalgo DA.Fibula free flap mandibular reconst ruction［J］.Micro Surgery，1994，15：238.

［4］钟圣纯，李健.吻合血管同种异体骨膜移植动物实验研究［J］.湖南医学，2001，16：422－423.

［5］周以婕.吻合血管游离腓骨移植股骨头坏死病人的围术期护理［J］.全科护理，2012，10（1C）：207－208.

［6］潘艳，胡三莲.吻合血管游离腓骨移植治疗早期股骨头坏死的围术期护理［J］.护理研究，2008，22（suppl.1）：111.

［7］李瑞云，宋晓燕.吻合血管游离腓骨移植术治疗股骨头坏死8例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（30）：1.