21例新生儿复杂心脏手术后行床旁腹膜透析的护理

晋 瑾，汪 慧，肖 进，郑丽萍

复杂先天性心脏病新生儿在心脏手术后，由于各器官系统发育尚不成熟易并发低心排伴容量超负荷、急性肾损伤、充血性心力衰竭等。当出现难以纠正的代谢性酸中毒，血钾≥5.5 mmol/L或有持续升高迹象，少尿或无尿持续3h以上，血尿素氮≥9mmol/L等情况［1］应及早行腹膜透析。腹膜透析利用腹膜作为半透膜，具有对血流动力学影响小、不需要全身抗凝、超滤病人效果好、不会急速改变内环境并易于纠正等优点。而新生儿单位体重的腹膜面积相对较大，因此腹膜透析的效果较儿童和成人好。腹膜透析特别适用于心血管大手术后血流动力学不稳定和/或心功能不全的病人［2］。及时有效的腹膜透析可以纠正内环境紊乱和低心排，降低病死率。但目前缺少专门针对新生儿床旁腹膜透析治疗的标准操作流程，最佳时机甚至腹膜透析管长度选择均在摸索阶段［3］。我科自2009年以来，对新生儿复杂心脏手术后合并充血性心力衰竭、急性肾损伤、低心排综合征等实行床旁腹膜透析术，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

2009年1月—2013年1月我院重症监护室收治患有复杂先天性心脏病的新生儿21例，男15例，女6例。胎龄28周～39周，出生体重680g～3 715g。其中1例为早产儿。21例患儿术前均行超声心动图和心脏螺旋CT检查以明确诊断。21例中完全性大动脉调转手术10例，重症法洛氏四联症缺氧发作行急诊手术2例，右室双出口（DORV）矫治手术3例，完全性肺静脉畸形引流（TAPVC）矫治手术6例。平均使用呼吸机时间28.7h，最短13h，最长49h。21例患儿均在全身麻醉、低温（18℃～22℃）、体外循环下行心内直视手术。术后早期均出现低心排、急性肾损伤等并发症，于术后24h内接受床旁腹膜透析治疗，均选用艾贝尔8Fr单腔腹膜透析管、中国广州百特医疗用品公司生产的低钙腹膜透析液，透析时间为24h～96h。本组21例新生儿心脏手术后行腹膜透析治疗，无一例发生腹膜炎、腹腔粘连等，均治愈出院。

2 护理

2.1 术前准备 术前做好患儿评估，协助医生做好家属的心理护理，向家属详细说明检查目的和必要性，并说明检查过程可能发生的并发症，以取得理解和配合，并履行签字手续。准备推车，车上分别放置一次性腹膜透析包，三通，小儿密闭式集尿壶，手术衣，无菌手套，3M透明敷贴，管道加温器，一次性吊瓶式输液器，0.5%活力碘，口罩，帽子，10mL注射器，暂不拆外包装。百特2.5%腹膜透析液置于层流台消毒备用。术前给予患儿充分镇静，留置胃管者用10mL注射器抽出胃内容物并接简易负压装置排空胃内容物。有效进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，实施机械辅助呼吸的患儿管理好气道并防止操作过程中，警惕发生非计划性拔管。遵医嘱给予镇静剂，特别躁动的患儿以及躁动过程中引起血流动力学波动或血氧饱和度下降的患儿遵医嘱给予肌松剂。给药时注意血流动力学变化。

2.2 术中护理 将患儿置于辐射保暖床上，酌情调高保暖床的温度，以防止患儿受凉。患儿颈部较短，可自制一高度适中的小软枕垫在双肩下，使头稍向后仰，保持气道通畅，减少导管对咽后壁的压迫。保持呼吸机湿化罐的温度为37℃，湿度100%。同时经常清除呼吸回路管的冷凝水，以免增加气道的阻力。冷凝水是高污染物应避免反流入肺。吸痰时应有医师或呼吸机治疗师在场。四肢采取保护性约束。充分暴露腹部术野，下置一次性中单，防止操作过程中污染保暖床。操作者站在患儿的腹前，另一位医务人员站在患儿的一侧，用双手扶持患儿双膝及双腿，以防止腹腔置管过程中患儿抬高下肢污染术野。由医师经左脐与髂前上棘连线中内1/3点做皮肤纵切口，逐层分离腹外斜肌，经腹膜进入腹腔。用金属导丝将透析管头端顺耻骨联合置入小骨盆内的道格拉斯窝，见腹腔积液顺畅流出后拔除引导丝，本组21例均用缝线做双荷包缝合固定，有效防止了漏液发生。穿刺成功后行床旁X线摄片确定腹腔置管位置是否合适。穿刺成功后，和医师共同确定腹膜透析管固定的位置。并记录置管深度。护士严密监测患儿的心电、血氧饱和度以及血流动力学变化，根据医生操作步骤逐项投递用物，待置管成功后，腹膜透析管末端接三通；三通一端（入端）接一次性吊瓶式输液器，连接2.5%腹膜透析液；三通另一端（出端）接小儿密闭式集尿壶。每次入液时间为10min，保留30min，放液时间20min，透析进液时间与出液时间之比为1∶2，即1h1循环。更换腹膜透析液前务必严格手卫生，各接口衔接紧密并以无菌透明敷贴妥善固定，以防止接口松脱造成污染同时也便于护士观察。保持整条管路严格密闭、无菌。严格无菌操作，腹膜透析液应在层流台上消毒30min后才可以给患儿使用，腹膜透析液进入患儿体内前接加温器加温后方可输入患儿体内，方法为在三通的一端接一次性吊瓶式输液器（即入液端），量筒另一端接腹膜透析液，将一次性吊瓶式输液器连接入液端的管道盘入输液加温器中，温度调到37℃～38℃，避免腹腔内突然进入大量低于脏器温度的液体而诱发患儿躁动引起血流动力学波动，监测腹膜透析液温度：腹膜透析液温度过高（＞39℃）将引起发热，并加速机体分解代谢，对清除代谢物不利。腹膜透析液温度过低会使毛细血管收缩，降低腹膜的有效血流量，减少液体的清除，本组患儿腹膜透析液始终维持在37℃～38℃，可达到治疗的目的［4］。控制入液放液速度和时间：我们采用20mL/（kg·h）的透析量，根据每小时的入液量严格设定液体滴速，新生儿腹腔容积小，入液过快过量，温度过高过低等人为因素均会刺激患儿腹膜引起腹痛甚至血流动力学波动。国内某些研究报道表明，由于透析液滴速波动可引起新生儿血液生化指标显著变化。新生儿反应缓慢，加之行复杂心脏手术后病情危重，护士应加强责任心，做到细致耐心的护理，加强巡视观察，防止意外的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 术后护理遵循最小干扰原则 新生儿体温调节中枢发育未成熟，汗腺发育差，对环境温度要求高。本组21例新生儿均住单间，置辐射保暖床，由专人看护，限制人员进入。保持环境安静，室温维持在24℃～26℃，相对湿度60%～70%，给予鸟巢式环境［5］。患儿仰卧或侧卧休息，治疗护理有计划相对集中进行，操作轻柔。严密监测生命体征及血流动力学变化，维护心功能。常规监测有创动脉压、左房压、体表心电图和血氧饱和度，床旁胸部X线检查，监测体温使肛温维持在36.5℃～37.0℃。

2.3.2 根据病情调整腹膜透析流量 根据患儿体重计算腹膜透析液量，以30mL开始每次入液时间10min，保留30min、放液时间20min，即1h一循环的方式进行腹膜透析。护理人员要有高度的责任心，严格遵守入液、放液及腹膜透析液在体内保留的时间，严格遵照医嘱放入准确的腹膜透析量，切忌入液、放液时间过快过长，均会刺激腹膜引起反射性疼痛。腹膜透析液在体内保留的时间切忌过长过短，以免影响治疗效果。在腹膜透析表上准确记录每小时出入液量，准确计算每小时腹膜透析出超量。当患儿尿量增加、低心排等症状缓解、生命体征趋于稳定时应减少腹膜透析频率，改为2h一循环的方式，即2h透析1次。本组21例患儿于腹膜透析开始12h后减少腹膜透析频率，于置管72h内循环稳定，指标合格停止腹膜透析，拔除腹膜透析管。如放液太少或无液要及时通知医生，寻找原因配合处理。

2.3.3 透析管道的护理 穿刺成功后，以3M无菌透明敷贴妥善固定腹膜透析管，在护理记录单上准确记录单腔静脉管置入的深度，防止牵拉、移位、堵塞。3M无菌透明敷贴固定效果优于无菌纱布覆盖胶布固定的方法，前者透明可视，方便护士第一时间观察到穿刺点处有无渗液、红肿等现象，便于及时处理。需注意的是，以3M无菌透明敷贴固定透析管之前要确认管道通畅，遵循最大无菌屏障预防原则，尤其患儿抵抗力低下，腹膜透析治疗时更易感染［5］。消毒皮肤待干后再顺着皮肤方向贴膜。对于烦躁哭闹的新生儿尤其注意妥善固定，严防导管滑脱，排除腹部不适等因素，必要时遵医嘱给予适量镇静剂以保证其配合治疗。

2.3.4 透析液引流不畅的处理 透析液引流不畅是腹膜透析最常见的并发症，主要原因是透析管阻塞，导管移位或打折。本组21例患儿4例于置管后12h～34h后出现，透析管道单向阻滞，即透析液可顺利流入但流出不畅。当遇到入液、放液不畅的情况可戴无菌手套，消毒皮肤后轻柔地转动透析管，调整透析管的位置，但切忌来回牵拉透析管，严防腹腔感染。纤维蛋白凝块阻塞的处理方法：用10mL生理盐水快速注射，切忌用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔。对手术后已关胸且血流动力学稳定的患儿采取定时翻身，改变体位，按摩腹部的方法，使管腔漂移，侧卧时防止透析管受压、打折、扭曲。对延迟关胸的患儿采取经吸痰管注入开塞露的方法促进肠蠕动。本组患儿由于治疗护理得当，没有发生管道脱出及腹腔感染。3例在置管24h后出现入液、放液不畅，经上述方法处理后得以解决。

2.3.5 防止电解质紊乱，观察尿液和透析液的变化 2h～4h检查血气分析1次，关注血钾、血钙、血糖值，根据数值及时处理异常情况。低钾注意补钾，高钾遵医嘱给予利尿剂或增加腹膜透析量。低钙时以5%氯化钙经深静脉泵入并复查血钙调整钙剂用量。新生儿低血糖会引起神经损伤，术后要关注血糖值。本组21例术后有15例出现不同程度的血糖异常，血糖高予以生理盐水＋胰岛素静脉泵入；血糖低者首先经口服补充，效果不佳则改为经静脉补充。1h监测血糖变化并准确填写血糖监测表格。严密观察尿量及尿色，本组5例由于转机时间长，红细胞破坏造成溶血，术后当天发生血红蛋白尿，经碱化尿液，24h后恢复正常。尿量不仅反映肾脏本身功能状况，而且是提供心脏功能的重要参数，护士要记录每小时尿量。停止腹膜透析指证：当尿量＞2mL/（kg·h），尿比重在正常范围，电解质紊乱纠正，血尿素氮＜18mmol/L，血肌酐＜176μmol/L即停用。

2.3.6 加强营养支持，做好新生儿专科护理 患儿因术前营养不良，术中创伤，术后心功能不全等因素，易造成代谢紊乱。因术后患儿病情危重使代谢处于高分解状态，对营养要求高，所以术后营养支持非常重要。本组术后24h内不给鼻饲营养。可选用血浆、白蛋白、丙种球蛋白及静脉高营养补充。24h后若血流动力学稳定，停用肌松剂4h后听诊有肠鸣音方可遵医嘱给予鼻饲。我们采用悬挂输注结合输注泵输入的方法，3h～4 h经胃管为患儿输注配方奶1次。注意调制配方奶时水温控制在37℃～40℃，以保证营养成分的摄入。注意鼻饲时间与入液时间间隔，避免同时输入增加患儿腹压。鼻饲营养3h～4h后回抽胃管评估病人消化道吸收情况并记录，若胃潴留量大于50%，即减少鼻饲量或暂停1次鼻饲，并使用胃肠动力药物如多潘立酮，微生态调节药如双歧三联活菌等帮助消化吸收。若存在胃肠胀气应加用甲氧氯普胺、西甲硅油等。严重者遵医嘱使用胃肠减压，促进胃肠功能恢复，若发生消化道出血则禁止肠内营养，每次鼻饲前必须确认胃管在胃内，避免误吸。新生儿皮肤娇嫩，体表面积大散热快，护士在操作过程中要严格手卫生，做好保暖。口、眼、脐、臀护理每班1次。保持床单位清洁干燥，本组21例患儿因护理得当没有出现皮肤问题。

3 小结

新生儿复杂重症心脏病手术后易并发低心排、急性肾损伤、充血性心力衰竭等，且病情发展迅速，出现难以纠正的代谢性酸中毒，容量超负荷等一系列临床急症。一旦确诊有腹膜透析指证宜尽早行床旁腹膜透析治疗，透析时间、透析量因患儿体重及病情而异，并根据临床数据及时调整［6］。要求护士不仅要有过硬的专业技能，熟练掌握腹膜透析护理，还要有高度的责任心，耐心细致的护理及对病情变化敏锐地捕捉和应对能力。护理工作的重点是透析过程中严格无菌操作，严格执行手卫生，做到细致观察，严密监护心功能和血气分析结果，发现问题给予及时正确有效的处理，并具有处理意外的应急能力。帮助患儿度过危险期，提高手术成功率，降低病死率。

［1］丁文祥.小儿心脏外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：151.

［2］杨菊先，王旭，陈霞.小儿先天性心脏病手术后腹膜透析治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（3）：211.

［3］张翀.新生儿腹膜透析现状［G］.北京：中华护理学会第2届护理学术年会，2010：1.

［4］施春柳.儿童腹膜透析的护理［J］.广西医科大学学报，2006，23（1）：171

［5］陈锦绣，叶天惠.新生儿疼痛的研究进展［J］.中华护理杂志，2005，40（10）：787－789.

［6］丁颖，孟建中.婴幼儿急性肾功能衰竭腹膜透析2例的护理［J］.解放军护理杂志，2006，23（28）：87.