限制性液体复苏综合救治在失血性休克患者中的急诊救治体会

刘志成，宋秀梅（南方医科大学附属花都区人民医院，广东 广州 510800）

失血性休克是急诊科最常见的危重症。车祸伤，斗殴，高处坠落伤，消化道大出血及肿瘤破裂出血等均可引起失血性休克导致患者死亡。组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征其主要死因，临床病死率较高。如何提高失血性休克的抢救成功率使目前最主要的问题[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2010年1月～2013年7月失血性休克患者153例，男98例，女55例，年龄23～70岁，平均45岁。病种分类：消化道大出血18例，肝癌破裂出血5例，胸、腹部脏器伤64例，骨盆及长骨骨折伤66例。

1.2 方法：对所有患者均予心电监护，血压监测，血氧监测，并严密监测血氧、血乳酸、血压、呼吸、心跳、尿量等症状及体征。保持呼吸道通畅并充分给氧，如若有呼吸窘迫，立即进行气管插管或气管切开并使用机械呼吸辅助呼吸，疼痛剧烈的或谵妄烦躁的患者予以适当的镇痛镇静。对患者予迅速止血：对开放出血伤口予沙块填塞、加压包扎止血；有骨折的予做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定；消化道大出血者予抑酸，血管加压素，生长抑素及内镜下止血治疗；胸腹部脏器损伤者及时开胸开腹探查手术止血。迅速建立多个静脉输液通道，常规置放锁骨上或颈内深静脉导管，以便快速、大量输液及检测中心静脉压（CVP）。同时，对患者予迅速止血：对开放出血伤口予沙块填塞、加压包扎止血；有骨折的予做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定；消化道大出血者予抑酸、血管加压素、生长抑素及内镜下止血治疗；胸腹部脏器损伤者及时开胸开腹探查手术止血[3]。复苏方案，快速输晶体（平衡液，高渗盐及生理盐水）及胶体（羟乙基淀粉、全血或血浆），拟晶：胶比例为2：1[4]。①限制性液体复苏组（A组），使血压上升并收缩压维持在80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），平均动脉压维持在50～60 mm Hg左右，中心静脉压（CVP）维持在6～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），尿量增加＞25～30 ml/H。②常规液体复苏组（B组）使血压上升并收缩压维持在100 mm Hg以上，平均动脉压维持在70 mm Hg以上，中心静脉压（CVP）维持在8～12 cm H2O，尿量增加＞30 ml/H。

1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

限制性液体复苏组（A组）死亡率（16.7%）较常规液体复苏组（B组）死亡率（33.3%）低。两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

失血性休克是由于患者体内大量血液迅速丢失到体外以致机体的有效循环血量锐减，微循环灌注不足。在休克时因微循环灌注不足，肺血管内皮损害，血小板凝聚，导致血栓形成，肺泡表面活性物质的减少，肺泡萎陷；肺间质或肺泡性肺水肿，使动脉氧分压（PaO2）降低，并且有效循环血量减少，心肌缺血缺氧，易出现ARDS、心力衰竭并且创伤、失血及疼痛均可引起内心紧及恐惧，引起患者机体的应激反应，综合各种因素使失血性休克的病理及病理生理变得更加复杂。过去，对失血性休克的患者的抢救，临床上积极地输液补充血容量，但过高的血压及液体过多更易引起稀释性凝血功能障碍，造成再出血不止及出血；并且血液过度稀释，血红蛋白降低，携氧能力减少，导致组织更加缺氧，使患者的并发症及病死率增加[5-6]。

近年来对失血性休克救治中，通过控制液体输注的量与输注速度，使机体血压维持在一个能保证心、脑、肾、肝等身体重要脏器基本血液灌注的较低水平的范围内，直至能彻底止血。其既能保证心、脑、肾、肝等重要脏器的基本血液供应，又不致液体输入过快过多所致的稀释性凝血功能障碍、凝血块脱落致出血不止，因血液过度稀释致组织缺血缺氧加重及水负荷多重导致急性肺水肿等并发症的发生[7]。现通过对133例失血性休克患者予采用充分供氧，适时建立人工气道行机械呼吸辅助呼吸，迅速止血及适当予镇痛镇静等综合救治措施下分别予限制性液体复苏和常规液体复苏方案，结果限制性液体复苏组死亡率较常规液体复苏组减少。故对失血性休克采用限制性液体复苏等综合救治措施在可减少死亡率，提高抢救成功率，值得在临床工作中借鉴及推广应用。

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[5] 管向东,陈 娟,欧阳彬.失血性低血容量休克氧动力学和血乳酸的临床评估作用[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):7.

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