加压式纱条填塞治疗顽固性产后出血的临床分析

张亚凤，李 红，张 娜，孙秋桥，门月玲（陕西省咸阳市彩虹医院，陕西 咸阳 712000）

产后出血是分娩期的严重并发症是导致孕产妇死亡的主要原因，其发病率占分娩总数的2%～3%。早期诊断和及时处理是抢救成功的关键，在抢救生命的同时如何保留子宫将关系到产妇将来的生育功能和生活质量[1-3]。当子宫出血时尽管有子宫收缩药物按摩子宫血管结扎或栓塞等方法但这些方法优缺点并存，有的还需要开腹手术且并不总是奏效[4-5]。对于经各种保守治疗方法处理后仍有顽固性出血的病例，传统的方法为被迫进行子宫切除以挽救产妇生命，但同时也使患者失去了生育功能。而且在已经发生大出血的情况下，或凝血功能出现异常时，子宫切除创面渗血等会加重凝血功能障碍的进展，而且还需 定的时间才能完成。宫腔填塞纱条虽然是一种治疗产后出血的传统方法，因此种方法操作简单、快速有效，故被临床采用。2006年1月～2013年12月对36例顽固性产后出血采用加压式宫腔阴道纱条填塞方法，及时控制了出血，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年1月～2013年12月，在我院住院分娩的产妇共计 6832例，发生产后出血179例。其中36例给予子宫肌壁注射及静脉推注缩宫素、欣母沛、持续子宫按摩、出血部位补丁式缝合及子宫动脉结扎术等处理后仍有活动性出血，果断采用了加压式宫腔阴道纱条填塞方法止血，其中剖宫产21例，阴道产15例，年龄21～39岁，孕次最多8次，初产妇19例，经产妇17例，孕周在35+5～41周之间。

1.2 出血原因及出血量：在36例产后出血患者中，前置胎盘12例，妊娠合并子宫肌瘤3例，双胎妊娠3例，胎盘粘连5例，子宫收缩乏力10例，子宫收缩乏力合并软产道损伤3例。患者的出血量在600～2300 ml之间，平均（ 1050±150）ml，其中出血量大于 1000 ml需输血者12例，输血量在600～1800 ml之间。发生休克者5例，与出血量多及出血速度过快有关。

1.3 应用指征：对于剖宫产术中产后出血，应用子宫肌壁注射及静脉推注缩宫素、欣母沛、持续子宫按摩、出血部位补丁式缝合及子宫动脉结扎术等处理后，仍有活动性出血的患者；对于阴道产后，因产程长、多次阴道助产，继发性宫缩乏力，且阴道撕裂严重，无法短时间内完成缝合止血，生命体征不平稳，继续出血可出现休克及危及生命者，在输血输液补充血容量及纠正酸中毒的同时，行加压式宫腔阴道纱条填塞方法止血。

1.4 填塞方法：自制的纱条宽5 cm，共4层，长150 cm～200 cm的无菌纱布条消毒备用。

1.4.1 剖宫产术中填塞方法：从子宫底呈“Z”字型依次填至切口处，充分估计还需用纱条长度，剪去多余纱条，用卵圆钳将尾部从宫颈口送入阴道大约2～3 cm，然后将剩余纱条呈“Z”字型充分填塞子宫下段。临床可见子宫壁被压薄，无出血，依次缝合子宫切口。常规关腹后行阴道探查，将长30 cm、宽20 cm 3层纱布卷充分包绕子宫颈，填塞于阴道穹窿，必要时可填2～3块纱布卷。在进行填塞手术时，应注意以下问题：①缝合子宫切口时切勿将纱条缝上。②用力填紧宫腔，不留空隙，探查宫体均匀、质硬，无局部质软及囊性感。③宫体的硬度如宫颈评分时宫颈质硬的硬度（成人额头的硬度）。④阴道填塞时要保持宫颈口与阴道相通，引流通畅，利于观察阴道出血。

1.4.2 阴道产填塞方法：以宫腔出血为主者，术者一手固定子宫底，另一手依次将纱布经阴道从宫底依次填满宫腔。填入时注意不留空隙，尽量填紧，腹壁可触及子宫体质硬、均匀。宫腔填满后用长30 cm、宽20 cm 3层纱布卷充分包绕子宫颈，填塞于阴道穹窿，压迫子宫下段。对于多次阴道助产，软产道损伤严重，有活动性出血且量多无法短时间内完成缝合止血，生命体征不平稳时，继续将干纱布填紧填满整个阴道，压迫止血，必要时可用一手直接压紧阴道纱布止血，同时输血输液补充血容量，纠正休克，行各项相关检查，准确判断病情，挽救生命。

1.5 取出时机及术后治疗：术后24～36 h在常规消毒铺巾下，同时缩宫素20 U加500 ml液体中静脉滴注10 min后经阴道取出纱条。术后均常规选择足量有效抗生素预防感染，术后有6例3 d内出现体温升高，最高38.4℃，产褥病率发生率为16.7%。经继续抗感染治疗后，体温恢复正常，均能如期出院。产后42 d回访32例发现，患者产褥过程好，子宫复旧好，无一例出现晚期产后出血现象。

2 结果

36例顽固性产后出血患者，经加压式宫腔阴道纱条填塞治疗后出血均良好控制，B超监测未见宫腔内出血表现，按压宫底仅见少量暗红色血液，24 h内出血量均小于100 ml，无一例再次出血，再次手术及子宫切除者，且无明显并发症，均如期出院。36例中需输血者12例，3例为阴道助产后继发性宫缩乏力伴严重软产道损伤，行阴道探查及会阴缝合时间长，行填塞较晚，致血容量丢失过多。3例为妊娠合并子宫肌瘤，行宫腔水囊填塞后不成功改为加压式宫腔阴道纱条填塞止血。6例为完全性前置胎盘，胎儿及胎盘娩出时出血量多，立即行填塞术后出血得到控制。

3 讨论

宫腔填塞主要针对宫缩乏力，胎盘因素，特别是前置胎盘、胎盘粘连引起的子宫出血。宫腔填塞时以一定的压力将整个宫腔充分扩张充满，其止血机制为压力刺激子宫体感受器，通过大脑皮层诱发宫缩，同时通过一定的压力使纱布压迫胎盘剥离面而止血。本方法行宫腔填塞时力求塞紧，施加一定的压力，作用于子宫体感受器的力量增强，从而进一步促进子宫收缩。同时，一定的压力也可压迫胎盘剥离面的血窦，使子宫壁血管血流阻断，从而达到止血目的。采用同时行阴道穹窿填塞纱卷压迫的方法，使子宫下段及子宫血管内外均受到一定的压力，由于宫腔内外填塞压力高于动脉压，阻断了子宫壁血管的血流，进一步加强了止血效果。在临床实践中体会到填塞的力度对于止血效果影响很大。一定要填满、填紧，触摸子宫壁的硬度要和宫体的硬度如宫颈评分时宫颈质硬的硬度（成人额头的硬度）一样止血效果才会好。遇个别患者子宫肌层某些部位软、薄时，可在该处间断缝合后再行宫腔填塞。

对于应用常规保守治疗效果不佳的顽固性产后出血，应用越早，止血效果越好，愈后也越好，特别是剖宫产出血大于 1000 ml，阴道产出血量大于600 ml者，在应用其他保守治疗方法无效时应立即应用该方法压迫止血。即使在凝血功能障碍的病例中也可为下一步改善凝血机制而提供时间。否则，凝血因子丢失过多，发生凝血功能异常时，抢救的难度大大增加。对于阴道产后，因产程长、产妇体力消耗过多，继发性宫缩乏力，多次阴道助产，且阴道撕裂严重，出血量多，无法短时间内完成缝合止血，生命体征不平稳，出现休克征象时，应果断停止阴道探查及缝合，果断采用加压式宫腔阴道纱条填塞压迫止血，积极输血输液，纠正休克，出现凝血功能异常时，积极补充凝血因子及纤维蛋白原，纠正一般状况，可为抢救患者生命争取更多的时间。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:211.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:3.

[3] 赵晓敏,王谢桐.宫腔填塞在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):106.

[4] 周晓莉.宫腔填塞在98例产后出血中的临床分析[J].当代医学,2010,16(18):53.

[5] 姜淑丽.宫腔填塞纱条在产后出血中应用的临床观察[J].亚太传统医药,2010,6(1):73.