颅内静脉窦栓塞引起的出血与动脉性出血的鉴别诊断

邓其峻，廖旭兴，钟伟健，赵庆顺，彭海萍，骆秀梅（广东省佛山市第一人民医院神经外二科，广东 佛山 528000）

颅内静脉窦血栓形成是脑血管疾病中的特殊类型，约占全部脑血栓形成的3.5%[1]。颅内静脉窦栓塞引起的出血与动脉性出血在发病机理及治疗措施上都有较大差别，在临床上常被误诊。进一步探究颅内静脉窦栓塞引起的出血与动脉性出血的鉴别诊断依据，特开展了专项工作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年3月～2012年2月在我院就诊的9例静脉窦栓塞出血患者为研究对象，男5例，女4例，年龄21～72岁，平均（32±4.3）岁，住院时间1周～1个月。15例患者中有妊娠患者2例，剖宫产2例，骨折术后1例，另外10例患者未发现明显诱因。临床症状主要表现为头痛、呕吐、癫痫、意识障碍等。

1.2 方法：检测仪器设备选用TOSHIBA16层螺旋CT机及瑞士布鲁克公司生产的核磁共振波谱仪。CT机的扫描参数为135 kV，150 mAs，扫描层厚为8 mm，螺距15，扫描方向由颅底至颅顶扫描，将1.5 ml/kg剂量的对比剂经肘静脉以4～5 ml/s速率注射碘海醇。核磁共振仪按照相关技术要求进行了扫描，共扫描96层，总厚度96 mm，以肘静脉注射一定剂量的造影剂马根维显。磁共振血管造影（MRA）及低场强磁共振脑静脉窦血管成像（MRV）根据原始扫描图像作最大强度投影三维成像。对所有9例患者的影像资料及临床症状进行回顾性分析，所有患者实施CT或MRA及MRV扫描。

2 结果

本组患者均经影像学检测均确诊为静脉窦栓塞引起的颅内出血，排除了动脉性出血的可能。其中7例为上矢状窦栓塞合并颅内上静脉栓塞，2例为单侧横窦栓塞。

3 讨论

3.1 病因：颅内静脉窦血栓是多种原因形成的脑部静脉系统的血管疾病，因其不同的病因、部位、程度引发的临床症状也有所不同。各种引起血液高凝状态的原因均能导致颅内静脉窦血栓，可分为感染性和非感染性[2]。感染性血栓较多发生在面部化脓病灶、败血症等疾病的过程中或晚期，海绵窦及横窦是感染血栓最常见的部位；非感染性原因在女性患者中以妊娠或产后最多见，其他尚有颅脑外伤或手术；严重的脱水或营养不良；原发性血小板增多症及缺铁性贫血等血液系统的疾病；心脏病、心肌梗死、脑出血、脑梗死等脑血管性疾病；系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等全身性疾病。一旦脑循环的回路受堵，其前端的静脉压就会逐渐升高，随着病情的加重，最终导致静脉破裂出血。

3.2 临床表现：颅内静脉窦血栓可以发生在任何年龄段，虽然临床表现复杂而缺乏特异性，我们还是可以从病史、体征、影像学方面的不同而有所鉴别，其共性主要分两大主症：即颅内压增高和皮层受损的症状[3]。但与颅内动脉性出血相比，颅内静脉窦血栓引起的出血起病较为隐匿，且病史中女性常有近期分娩史，男性常有近期异常服药史，比如年轻男性中可有服食“摇头丸”等经历。首发症状常为逐渐加重的头痛，到后期，即出血期，多数出现突然的头痛加重或全身抽搐，皮层受损症状因受损部位的不同而表现为偏瘫、失语及癫痫等多种形态。按血栓发生的频率来看，上矢状窦血栓形成最多见，其次为乙状窦血栓、海绵窦血栓及直窦血栓。其临床表现因发生的部位、程度不同而异，上矢窦血栓临床表现主要是颅压增高症状如头痛、喷射性呕吐等；乙状窦血栓除以上临床表现外，还有三叉神经和外展神经麻痹，血栓发生至颈静脉时，致舌咽、迷走和副神经受累；海绵窦血栓累及眼神经及三叉神经，出现患侧眼睑下垂、眼球活动受限等状；直窦血栓出现去大脑性强直和不自主运动。

3.3 影像学特点：CT检查对早期诊断颅内静脉窦血栓有重要意义。通过增强CT扫描可显示上矢状窦血栓特征性的空三角征，特异性高。MRI通过信号的不同诊断颅内静脉窦血栓为急性期还是亚急性期血栓症状。MRV可显示静脉窦血栓静脉窦的闭塞、不规则狭窄及脑静脉扩张等情况。还可以作为随访检查。

脑循环中供应血液的脑动脉系统和回流血液的静脉系统均可因某些病理改变导致栓塞或出血。动脉性出血常由高血压、脑动脉瘤破裂、梗塞后再灌注等原因引起，起病急、发展快、症状重，临床表现典型，不易被忽视，常能得到及时处置，而颅内静脉窦栓塞后引发的出血，在早期常常有一段头痛逐渐加重的病史，开始发展似乎不那么急，有的早期就经过影像学检查表现为阴性，更易被忽视，等到颅内出现血肿再来抢救，往往为时太晚，因为此时静脉窦已经完全闭塞，止血药物只能加重出血，介入手术可能是较为有效的方法，和动脉性出血手术方法不同的是；动脉性出血采取的是堵和夹闭，而静脉窦栓塞引起的出血必须采取“导”和“通”的方法，方能奏效。在影像学方面，动脉型出血有其特殊的表现，如因高血压出血常发生在基底节区，动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血，多数为单个血肿，有明显的占位和压迫表现，周围脑组织缺血严重，恢复较差；而窦栓引起的血肿常围绕栓塞静脉周围呈多发而形态不规则，周边水肿明显，多数位于皮层，有趣的是如果窦栓得到再通，血肿周围脑组织的恢复常好于动脉性血肿周围的脑组织，这可能是静脉栓塞其前端的血肿含氧量较高的原因造成。

目前，颅内出血或缺血性疾病的主要诊断手段是影像学CT结合MR检查。MRV的诊断有阳性率高、无创性及显著的特异性等特点。有研究资料显示，MRI和MRV相结合诊断颅内静脉和静脉窦血栓形成确诊率达90%以上。本次研究中，患者通过详细的影像学辅助检测，均确诊为静脉窦栓塞引起的颅内出血，排除了动脉性出血的可能。

综上所述，应对疑似颅内静脉窦栓塞出血患者作详细的检测，有效区分与动脉性出血的相似，预防误诊的发生。

[1] 冯 璞,黄旭升,郎森阳,等.影响颅内静脉窦和静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J].中华神经科杂志,2011,34(3):148.

[2] 哈文波,宿鹏飞,赵敬河,等.7例青年女性颅内静脉窦血栓形成误诊分析[J].中国妇幼保健,2010,25(1):1734.

[3] 周 仪,陈茂刚,符益纲,等.磁共振影像在脑静脉和静脉窦血栓诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志,2009,7(6):23.