重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理

刘海涛，潘有明，王 波，文学明，张先鸽，刘忠强（陕西省旬阳县医院神经外科，陕西 旬阳 725700）

选择40例该类患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，总结形成原因，并提出有效处理措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2006年1月～2014年1月在我院接受治疗的40例发生术中急性脑膨出的重型颅脑损伤患者为研究对象，男26例，女14例，年龄11～77岁，平均47.6岁。致伤原因如下：①车祸导致25例。②高空坠落导致7例。③打击导致5例。④其他原因导致3例。

1.2 临床表现：所有患者均表现出明显的头部外伤，部分为浅昏迷，另一部分为深昏迷。术前予以GCS评分，6～8分共计16例，3～5分共计24例；术前单侧瞳孔散大共计17例，双侧瞳孔散大共计11例，未出现瞳孔散大共计12例；胸肺复合伤共计3例，腹腔内出血共计2例，休克共计4例；脑疝时间3 h以下者共计18例，3 h以上者共计10例。

1.3 CT检查：予以头颅CT检查，发现患者均存在不同程度脑挫裂伤合并颅内血肿，具体信息如下：①中线移位（＞10 mm）16例。②环池基底池受压26例，其中消失10例。③三脑室受压消失13例。④四脑室受压消失2例。

1.4 病因分析及术中治疗措施：病因分析：①弥漫性脑肿胀16例。②迟发性血肿13例。③脑挫裂伤8例。④外伤性脑梗死3例。术中治疗：在剪开硬脑膜前，行甘露醇（250 ml）快速静脉滴注，待开颅之后，如果存在脑膨出问题，则应及时予以过度通气，有效控制血压等，与此同时，在尽量短的时间内探查清楚硬膜外以及硬膜下是否存在继发性血肿，若有，则需要立即清除。由于脑膨出而无法正常关颅者，应采取消除颞极、额极的处理措施[1]。关颅之后，及时行头颅CT，若存在对侧颅内血肿，则需要予以手术清除[2]。

2 结果

半年预后GOS评分，良好患者3例，中残患者5例，重残患者10例，植物生存患者3例，死亡患者19例。

3 讨论

3.1 术中脑膨出原因：急性弥漫性脑肿胀是导致该问题的一大主要原因，诱发机理如下：颅脑外伤之后，脑血管发生短期迅速扩张，在外力影响之下，中脑网状结构等的血管运动中枢承受一定压力和损害，造成血管丧失基本的自动调节能力，予以硬膜切开且对血肿展开有效清除之后，血管所面临的外界压力骤然下降，如此一来，造成脑血管发生短期迅速扩张，从而造成脑血流量急剧增多[3]。迟发性血肿是导致该问题的另一大主要原因，其诱发机理如下：当骨瓣被去除，又或者是血肿被清除之后，压力填塞效应将得到大幅减轻甚至完全不存在，该情况下，破损血管往往会发生急性大量出血，导致该问题的发生[4]。值得一提的是，以休克造成脑缺血缺氧为代表的一系列问题，也有可能导致术中急性脑膨出的发生。

3.2 术中治疗：①如果属于弥漫性脑肿胀导致的脑膨出，那么在处理过程中，不仅要予以过度通气以及脱水剂处理，而且要重点做好血压控制，将收缩压有效控制在60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），时间不可超过5 min，血压越低，那么时间越短。②如果属于迟发性血肿导致的脑膨出，那么在处理过程中，关键之处在于尽可能早地察觉到迟发性血肿，如果术中无法做到及时发现，那么在关颅之后，有必要予以头颅CT复查。本研究中，有1例患者于术后第2天行头颅CT复查，结果发现对侧硬膜外存在巨大血肿，然后安排手术对血肿进行清除，由于丧失了最佳的治疗时机，导致患者术后长期昏迷，最终死亡，带来了十分深刻的教训。③对于那些无脑搏动的患者，应对其已经坏死的脑组织进行及时且彻底的清除。如果无法正常关颅，则需要采取切除颞极、额极的常规做法，必要时甚至对膨出脑组织进行部分切除。对脑疝患者（特别是形成时间在3 h以上的患者），应对颞叶予以有效抬起，以实现对小脑幕裂孔缘的充分暴露，然后使用生理盐水予以反复性冲洗，直至大量血性脑脊液经由小脑幕裂孔位置涌出为止，从而使得患者脑疝复位。如果冲洗效果不佳甚至无效，应及时切开患者小脑幕，通过解除钩回嵌顿疝的办法促使患者脑疝复位[5]。总而言之，恢复患者脑搏动属于一项相当重要的临床指标。

[1] 李智超,李会果,梁 艳,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因与防治对策[J].中国实用神经疾病杂志,2011,27(1):36.

[2] 李朝晖,梁前垒,付 红,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].中国临床神经外科杂志,2011,10(4):636.

[3] 吴雪峰,蒋 熙.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例临床分析[J].中外医疗,2011,30(1):62.

[4] 张万宏,李延翠,张文学,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因探讨及预防[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(2):411.

[5] 刘伦波,唐运涛,陈宏刚,等.颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[J].当代医学,2010,13(1):75.