颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术治疗重型额颞顶部颅脑损伤效果分析

彭 智

三峡大学仁和医院神经外科 宜昌 443001

颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术治疗重型额颞顶部颅脑损伤效果分析

彭 智

三峡大学仁和医院神经外科 宜昌 443001

颞肌部分切除术；标准去骨瓣减压术；重型额颞顶部颅脑损伤；颞肌厚度

重型颅脑损伤是由暴力直接或间接作用于头部，导致颅脑组织损伤，以额颞顶部最为常见。传统局部外伤去大骨瓣减压术能够有效降低重型颅脑损伤颅内血压，但降压效果并不理想，且术后并发症报道较多[1]。本文采用颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术治疗重型额颞顶部颅脑损伤效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科2011-08—2013-08收治的95例重型额颞顶部颅脑损伤患者，经颅脑螺旋CT或MRI等检查确诊，符合王忠诚著[2]《神经外科学》中重型颅脑损伤的诊断标准，排除术前肢体功能障碍、严重感染、休克、胸腹腔疾病和手术禁忌证等患者，采用随机数字表法分为2组。对照组47例，男28例，女19例；年龄23～68岁，平均(35.6±6.5)岁；发病至手术间隔1～24 h，平均(11.6±3.8)h；术前格拉斯哥评分(GCS评分)5～8分，平均(6.4±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血肿12例，硬膜下血肿11例，硬膜外巨大血肿9例，多发性脑挫裂伤并血肿形成15例。实验组48例，男28例，女20例；年龄22～69岁，平均(35.5±6.5)岁；发病至手术间隔1～24 h，平均(11.5±3.8)h；术前GCS评分5～8分，平均(6.5±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血肿13例，硬膜下血肿11例，硬膜外巨大血肿8例，多发性脑挫裂伤并血肿形成16例。2组性别、年龄、发病至手术间隔、术前GCS评分和血肿情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组参考彭建民等[3]研究行标准去骨瓣减压术，实验组行颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术，患者取仰卧位，气管插管麻醉后，结合影像学检查结果制定手术方案，确定手术开颅位置后将头偏向健侧，保持头部稍后仰，将术侧肩下适当垫高20°左右，在颧弓上缘、耳屏前1.0 cm位置做切口，从耳廓上方向上→顶结节后方→矢状线沿中线向前→前额发际内，将皮瓣翻向前下方，然后将颞肌瓣翻向下方，施术者钻孔后扩大骨孔，切开硬膜并吸出血肿降低颅压，使用铣刀取下骨瓣，咬骨钳咬除颞骨鳞部至中颅窝底，骨窗面积约12 cm×15 cm，将四周硬脑膜悬吊，采用H形剪开硬脑膜并清除血肿和部分变性脑组织，控制出血后常规分离颞肌到颧弓附着部，然后切断颞肌并彻底止血，完全游离颞肌筋膜后行硬脑膜减张缝合术，常规置多孔引流管后逐层缝合切口。所有患者术后常规抗感染、脱水和亚低温等治疗，术后评价综合疗效、手术前后颞肌厚度和术后并发症发生情况。

1.3 观察指标 (1)综合疗效：参考Jennett等[4]研究评价手术疗效，患者术后各功能恢复良好，生活自理，能够正常生活和工作者为优；患者术后各功能基本恢复，生活基本能够自理者为良；患者术后各功能基本恢复，但生活需家属照顾者为可；患者术后处于昏迷或植物生存，去皮质或皮质强直状态或死亡者为差；(2)颞肌厚度：通过复查颅脑螺旋CT或MRI等检查测量并对比术后颞肌厚度；(3)并发症：记录术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 综合疗效 对照组综合疗效为优21例，良11例，可11例，差4例，优良率68.09%；实验组综合疗效为优26例，良15例，可6例，差1例，优良率85.42%。实验组术后优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.0086，P<0.05)。

2.2 颞肌厚度 2组患者手术前后颞肌厚度变化比较，见表1。

表1 2组患者手术前后颞肌厚度变化比较±s，cm)

注：与对照组比较，t=21.6711，▲P<0.05

2.3 并发症 对照组术后发生缺骨瓣综合征6例，再出血3例，脑积水2例，硬膜下积液1例；实验组发生缺骨瓣综合征1例，脑积水1例，硬膜下积液1例。实验组术后并发症发生率(6.25%)明显低于对照组(25.53%)，差异有统计学意义(χ2=6.6402，P<0.05)。

3 讨论

标准外伤去大骨瓣减压术是目前临床治疗重症颅脑损伤的主要术式，但部分额颞顶部颅脑损伤患者术后降压效果并不理想，可能与术后颞肌肿胀导致降压不充分有关。额颞顶部颅脑损伤后，颞肌严重挫伤并形成血肿，表现为不同程度颞肌肿胀，行标准外伤去大骨瓣减压术中常规从颞骨上游离颞肌，或电凝止血时均可直接损伤颞肌，进而加重颞肌肿胀程度，严重患者较术前增加1倍，且在去除骨瓣后，颞肌固定不牢固，随着脑组织的不断恢复，肿胀的颞肌极易皱缩，甚至到达中颅窝底，形成占位效应而加重脑肿胀，从而影响患者术后颅内降压的效果。

本文采用颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术，术中先彻底清除坏死脑组织，切除部分颞肌颧弓上缘，将颞肌筋膜保留并扩大硬膜腔，不仅能够增大颅内代偿空间，还可代替切除正常脑组织或关颅造成的损害。本研究显示实验组术后颞肌厚度明显低于对照组。同时，切除部分颞肌能够降低颞部硬膜外占位病变，避免脑组织的广泛切除可提高手术效果，降低术后并发症发生率，且控制颅内压效果显著，侯林[5]研究认为标准大骨瓣减压术能够控制颅压，且术野开阔，但术后并发症发生率较高，与本文结果基本一致。成庆辉等[6]研究认为标准大骨瓣减压术能够防止术后脑膜脑膨出，行部分颞肌切除患者减压效果优于颞肌离断，能够使患者顺利度过脑水肿高峰期，与本文显示结果基本一致。

综上所述，重型额颞顶部颅脑损伤患者行颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术效果确切，能够通过增大颅内代偿空间和降低术后并发症保证手术效果，促进患者早期康复。

[1] 杨大明,甄明,柳再明，等.两种骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(23)：98-99.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：381.

[3] 彭建民,覃宗华,潘国斌,等.颞肌部分切除在重型额颞顶部颅脑损伤患者中的应用[J].中国当代医药,2013,20(12)：39-40.

[4] 宋振声,李来华.改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤52例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(17)：83-84.

[5] 侯林.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(24)：76-77.

[6] 成庆辉,覃宗华,潘国斌，等.颞肌部分切除术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用[J].岭南急诊医学杂志,2013,18(2)：113-114.

(收稿2014-03-31)

R651.1+5

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1673-5110(2014)23-0139-02