腹腔镜腹会阴联合切除术腹膜外隧道式平坦型结肠造口临床观察

张俊烁 彭淮都 蔡楚东 方喜

腹腔镜腹会阴联合切除术腹膜外隧道式平坦型结肠造口临床观察

张俊烁 彭淮都 蔡楚东 方喜

目的 探讨腹腔镜腹会阴联合切除术(Miles术)中经腹膜外隧道式平坦型结肠造口的操作方法及其疗效。方法 对36例低位直肠癌和肛管癌患者行腹腔镜辅助Miles术时施行腹膜外隧道式平坦型乙状结肠造口术后情况进行回顾性分析。结果 36例患者术后造口情况良好, 未发现有造口血运障碍、内陷、坏死, 未发现有造口旁疝、腹内疝。结论 腹腔镜Miles术经腹膜外隧道式平坦型结肠造口操作简单, 并发症发生率低, 术后排便功能恢复好, 值得推广。

腹腔镜；直肠肿瘤；腹膜外；结肠造口

Miles手术是治疗直肠癌的经典术式, 乙状结肠的永久性造口是关键步骤之一。临床上常采用腹膜内隆起型的造口方法, 但有研究表明, 这种造口方法的并发症发生率很高, 常见的并发症有造口回缩、造口狭窄、造口缺血坏死、造口旁疝、内疝、造口处黏膜糜烂等。近年来, 随着腹腔镜技术的不断发展, 腹腔镜下Miles术操作亦日益成熟, 经腹膜外隧道式平坦型结肠造口也越来越受外科医师的青睐和病患者的一致认可。近3年来, 本科对于36例低位直肠癌和肛管癌患者行腹腔镜辅助Miles术, 术中采用经腹膜外隧道式平坦型乙状结肠单腔造口, 取得满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者36例, 男22例, 女14例, 年龄30～74岁, 平均年龄52岁。病史4～15个月。本组36例患者,有32例为低位直肠癌, 其余4例为肛管癌。肿瘤距离肛缘0.5～5.0 cm。术前均有病理证实而且无远处器官转移。Dukes A期6例, Dukes B期19例, Dukes C期7例, Dukes D期4例。

1.2 手术方法 手术取截石位, 取脐部10 mm戳孔为观察孔, 辅助操作孔取2个, 分别在脐右侧4 cm及左麦氏点位置作5 mm戳孔, 主操作孔于右麦氏点作10 mm戳孔。在术前就要确定好人工肛门的位置, 通常选择易于管理的部位。要遵循直肠癌全系膜切除原则, 于左下腹部作一直径约3.0 cm的造口, 将相应的皮肤、皮下组织一一切除, “+”切开腹外斜肌腱膜, 使肌层撑开到达腹膜外间隙, 为以便于容纳造口段结肠和系膜, 首先要使腹膜外间隙及侧腹膜相通, 使其形成一条2～3横指宽的腹膜外隧道。切开切口下腹膜, 将乙状结肠提出并切断, 结扎远端后并纳入腹腔, 近端结扎采用7号丝线, 结扎后保留结扎线, 将其纳入腹腔后缝合开口处。制作平坦型人工肛门：将止血钳顺腹膜外隧道伸入, 目的是将近端结肠结扎线拉出, 至造口皮肤外约0.5 cm为宜, 开放乙状结肠造口, 先四点缝合肠管断端与固定造口皮肤, 然后再于其间顺次缝针, 注意针距保持在0.8 cm为宜。缝合时要注意从肠管的远端黏膜侧进针, 要确保贯穿结肠的全层, 然后再从造口皮肤内缘真皮层穿出缝合。缝合完毕后要用凡士林纱布将人工肛门口覆盖好, 并接粘贴式肛袋。会阴部手术同常规Miles手术, 将标本移去。对于术后拟行盆腔放疗的病例, 经腹腔镜关闭盆底腹膜。

2 结果

术后随访6个月～2年, 3例初期发生造瘘口水肿, 其余均未见并发症。肠功能恢复初期(1～2周), 大便多不受意识控制, 次数较多(每日约5～8次)；术后初期大便较稀, 2～3个月后, 大便逐渐成形, 4～6个月后排便逐渐规律。便前腹部有胀感, 加腹压利于粪便排出, 排便意识控制作用明显。

3 讨论

在我国, 直肠癌患者具有低位、低龄的特点, 以距肛门5 cm以下的低位直肠癌患者为例, 占发患者群的比例高达81%～98%, 与欧美国家相比, 明显偏高。为使患者避免腹壁造口, 临床常采用保留肛门括约功能的手术, 与发达国家相比, 我国公民的卫生保健意识薄弱, 患者被检查出时通常已是直肠癌中晚期, 因此在治疗时必须行腹会阴联合切除术。Miles手术是治疗低位直肠癌和肛管癌根治的标准术式, 其中乙状结肠造口是其关键步骤之一, 直接影响患者日后的生活质量。近年来, 腹腔镜Miles术已在国内外逐步推广, 其效果与开腹术相似［1,2］, 但微创优势明显, 熟练操作, 手术时间不会长于开腹术［3］；由于术中未采用机械化缝合器, 因此具有经济性的优势。腹腔镜Miles术具有微创优势, 腹壁并无较大的切口, 造口位置的选择要考虑便于术后粘贴造口袋等,因此, 造口位置的选择范围更大。在腹腔镜下, 缝闭结肠与侧腹壁之间隙较为困难, 术后也很容易导致腹内疝。传统手术治疗直接经腹壁切口提出乙状结肠造口, 本文在腹腔镜Miles手术中采用腹膜外隧道式平坦型乙状结肠造口, 具有明显的优势：①不需要将结肠与侧腹壁的间隙缝闭, 因此不易形成腹内疝；采用经腹膜外隧道式平坦型造口术, 改变传统的隆起型造口, 造口与皮肤平行, 降低了造口周围皮肤炎、肠黏膜、肠管脱垂及造口处结肠黏膜糜烂或溃疡的发生率。②在结肠被覆的腹膜保护与防御功能下, 传统术后易发生的肠管回缩、脱出及旁疝往往不会发生。即便发生感染等状况,炎症也仅仅发生于腹膜外, 不会扩散至腹腔内。③无需将造口处下方壁层腹膜切开, 在隧道与肠管之间形成广泛的粘连,这样发生腹内疝的机率大大降低。④由于造口段乙状结肠的壁层腹膜能够非常敏锐地感受机械性刺激, 因此当肠内容物通过时, 壁层腹膜神经末梢能够敏锐地感觉到, 从而逐渐形成排便感。通过临床实践, 在实际操作中有以下几点体会：①造口的位置要选择合适, 为便于佩戴造口袋及清洁人工肛门, 造口位置要避免皮肤皱折和瘢痕处, 不能太低也不能靠外［4］。②隧道宽一般为2～3横指, 乙状结肠拖出应缓慢, 避免扭转及暴力, 降低隧道内乙状结肠张力, 避免由于系膜血管损伤造成的肠管缺血。③在放置降结肠与隧道内乙状结肠时要注意使其保持钝角, 在拖出乙状结肠时应注意使其沿着腹壁行弧形拖出, 以免影响肠管的血供和肠腔的通畅。④造口处一期开放可使肠内容物及早排出以减轻肠腔内压力, 使肠管的血运得到改善, 加快肠功能的恢复速度, 患者亦还早进食, 促使患者尽快康复。

综上所述, 腹腔镜Miles术经腹膜外隧道式平坦型结肠造口操作简化, 且并发症发生率低, 术后排便功能恢复好,值得推广。

［1］ 李宁.迎接腹腔镜下结肠直肠癌手术治疗的新时代.腹部外科, 2006, 19(2):68.

［2］ Morino M, Parini U, Giraudo G, et al.Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients.Ann Surg, 2003, 237(3):335-342.

［3］ 金红旭, 张雪峰.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究.中华普通外科杂志, 2006, 2(4):257-259.

［4］ 张连阳.肠造口的定位原则.大肠肛门病外科杂志, 2004, 10(2):89.

2014-04-02］

515031 广东省汕头市中心医院外二科