腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术35例临床体会

朱芳芳+申沛+林耀蕙+朱前勇+赵洪伟+郭伟平

【摘要】 ；目的 ；观察腹腔镜手术治疗阔韧带子宫肌瘤的临床疗效。方法 ；35例行腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术患者。其中子宫肌瘤直径3～12 cm， 平均直径7.2 cm。所有患者均采用全身麻醉， 已婚者术前放置举宫器， 术中用垂体后叶素减少出血量， 术后盆腔内放置引流管。结果 ；35例均成功在腹腔镜下完成手术， 无术中并发症发生。手术时间45～135 min， 平均时间70.5 min。出血量50～220 ml， 平均出血量90 ml。肛门排气时间8～30 h， 平均排气时间16.5 h。术后住院时间3～6 d， 平均住院时间4 d。结论 ；阔韧带子宫肌瘤行腹腔镜下剔除术安全可行， 但应掌握腹腔镜下各种手术技巧， 这是手术成功的关键。

【关键词】 ；腹腔镜；阔韧带子宫肌瘤

Clinical effect of laparoscopic myomectomy in 35 cases of broad ligament myomaZHU Fang-fang， SHEN Pei， LIN Yao-hui， et al. Department of Obstetrics and Gynecology， 152 Central Hospital of PLA， Pingdingshan 467000， China

【Abstract】 ；Objective ； To investigate the clinical effect of laparoscopic treatment in 35 cases of broad ligament myoma.Methods ；Retrospectively analyzed the clinical data of 35 patients with broad ligament myoma. The mean diameter of the tumors was 7.2 cm（3～12 cm）. Under general anesthesia uterus-lifting apparatus was employed in non-virgin patients.Pitnitrin was used to reduce intraoperative blood loss. drainage tube was placed after the procedure. Results ；The procedure was completed successfully in all patients without injuries to the ureter and adjaeent organs. The mean operation time was 68.8 min（50～115 min）. And the blood loss ranged 30～200 ml with an average of 80 ml. The gastrointestinal function recovered in 6～28 h （average 16.5 h） after the operation. The patients were discharged from hospital within a mean of 4 postoperative days（3～6 d）. Conclusion ；Laparoscopie myomectomy is safe and effective for broad ligament myoma.However， a variety of laparoscopic surgical techniques are the key to successful operation.

【Key words】 ；Laparoscopy； Broad ligament myoma阔韧带子宫肌瘤是指肌瘤位于子宫体侧壁向宫旁生长， 突出于阔韧带两叶之间[1]。由于其特殊的生长部位， 与子宫动脉、髂内动脉及盆腔血管及输尿管临近， 手术过程中很容易损伤上述器官。2011年1月～2013年10月， 本院共完成腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术35例， 均成功完成手术， 无一例中转开腹。现将临床资料进行回顾性分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组35例患者均为彩超诊断病例， 肿瘤直径3～12 cm， 平均直径7.2 cm， 肿瘤与周围边界清楚， 其中位于子宫附件区14例， 子宫侧方10例， 子宫后上方6例， 子宫前方5例；呈均匀低回声27例， 较强回声3例， 混合回声5例。所有患者年龄在23～48岁之间， 平均年龄36岁。已婚23例， 未婚（无性生活史）12例。其中主诉为下腹疼痛或坠胀不适5例， 月经增多6例， 排尿困难或尿频6例， 下腹部包块4例， 体检发现14例。妇科检查均发现肿块， 其中3例可在附件区扪及活动度较大的肿块， 肿块与子宫分界清；25例于子宫一侧可触及实质性、质硬、活动欠佳的肿块， 子宫偏向一侧， 与肿块分界不清。12例既往有手术史， 其中8例有剖宫产手术史， 2例有阑尾炎手术史， 2例有卵巢囊肿剥除手术史。手术前诊断阔韧带肌瘤24例， 卵巢肿瘤6例， 浆膜下子宫肌瘤5例。

1. 2手术方法所有患者采用气管插管静脉麻醉。取头低臀高膀胱截石位， 有性生活史者， 放置举宫器。所有手术操作均采用4穿刺孔法， 用穿刺套管在脐孔部穿刺注入二氧化碳 ， 建立气腹 ， 经10 mm Trocar进腹腔镜， 确定术式后， 分别于左下腹麦氏点与肚脐连线中外1/3处各置1个5 mm Trocar为操作孔， 如果肿瘤较大则操作孔向头端适当上移；另于右下腹麦氏点稍上方穿刺10 mm Trocar作为辅助操作孔。镜下仔细观察子宫及双侧附件解剖位置， 初步判断阔韧带肌瘤的生长部位、大小及与周围邻近器官如输尿管、膀胱、子宫等的解剖关系， 辨认相邻输尿管的走向。endprint

术前用10 ml注射器将垂体后叶素（6 U加入0.9%氯化钠溶液20 ml）自腹壁注射于肌瘤表面切口部位， 单极电钩于肌瘤外凸明显部位切开阔韧带前叶或后叶， 切口长度约为瘤体直径的2/3， 分离肌瘤包膜至瘤体， 游离出部分肌瘤组织后， 用大抓钳夹肌瘤组织向外牵拉形成张力， 钝性分离瘤体表面筋膜组织， 使用边切边凝的方法逐步使肌瘤剥离。肌瘤剥离过程中应注意周围有无大血管， 如果有大血管， 应先分离血管或用双极电凝凝扎血管， 减少出血。此外， 应分辨输尿管走形， 必要时可以把该侧输尿管游离出来后再进行肌瘤剥除。剥离后的肌瘤放于子宫前壁。冲洗器冲洗盆腔， 检查有无活动性出血， 可吸收线间断缝合残腔， 术后放置引流管。剔除的肌瘤组织用旋切器切割成条状组织， 经左下腹穿刺孔取出。切除组织常规送病理检查。

2 结果

35例均成功在腹腔镜下完成手术， 无术中大出血及输尿管损伤等并发症发生， 无中转开腹病例。手术时间45～135 min， 平均时间70.5 min。出血量50～220 ml， 平均出血量90 ml。肛门排气时间8～30 h， 平均排气时间16.5 h。术后住院时间3～6 d， 平均住院时间4 d。肿瘤最大12 cm×8 cm， 最小3 cm×3 cm， 平均最大径7.2 cm。术后病理检查子宫平滑肌瘤28例， 4例平滑肌瘤囊性变， 2例平滑肌瘤钙化， 1例平滑肌血管瘤。所有患者术后1个月及3个月门诊随访， 术前症状均解除， 术后无特殊不适。

3 讨论

子宫阔韧带肌瘤是指位于子宫体侧壁向宫旁突入阔韧带两叶之间的肌瘤， 发生率较低， 因阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴以及大量疏松结缔组织， 且阔韧带肌瘤容易使子宫血管及输尿管移位， 使手术风险加大， 术中容易损伤输尿管及发生难以控制的大出血[2]。因此， 阔韧带肌瘤剔除术较一般的肌瘤剥除术困难。阔韧带肌瘤既往被认为是腹腔镜手术的禁忌。近年来， 随着腹腔镜技术的发展及腹腔镜下缝合技术的提高， 目前腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术已经在三级医院广泛开展[3]。腹腔镜手术具有术中出血少、术后恢复快、术后并发症发生率低、住院时间短等优点， 本组35例均成功施行了腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术， 无中转开腹病例， 无输尿管、大血管损伤病例， 均达到上述效果。

通过对35例腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术的临床资料分析及经验总结， 作者认为该手术成功的关键在于预防术中损伤输尿管及周围血管， 减少出血。体会总结如下：①垂体后叶素具有较强的子宫收缩作用， 在肌瘤剔除前， 将垂体后叶素注射于肌瘤表面切口部位可明显减少术中出血；②处理瘤体基底部之前辨清子宫动静脉及输尿管解剖位置， 必要时先游离输尿管， 切口的选取根据肌瘤外突的方向于阔韧带前叶或后叶， 尽可能远离输尿管；③分辨肌瘤层次， 先用单级电凝切开肌瘤包膜， 暴露出部分肌瘤组织后， 用大抓钳钳夹肌瘤组织向外牵拉， 形成张力， 贴近瘤核进行分离， 采取边切边凝的方法剥离肌瘤；④剥离肌瘤过程中注意输尿管走形， 可以先游离输尿管， 再进行肌瘤剥除， 不可盲目切断在剥离过程中遇到的任何条索状物， 以免损伤输尿管[4]；⑤熟练掌握腹腔镜下缝合技术， 分辨清楚出血点的位置， 避开输尿管后方可电凝止血， 如果电凝止血困难， 可缝扎止血， 间断缝合[5]。

总之， 随着腹腔镜技术的逐步提高， 腹腔镜器械的不断改进， 腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术是未来手术趋势。如果术者镜下缝合技术娴熟， 盆腔解剖掌握熟练， 术中操作仔细， 腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术将是一种安全、可行、有效的微创手术方式， 在临床将被逐渐推广应用。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽. 妇产科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：310.

[2] 刘新民.妇产科手术.第3版.北京：人民卫生出版社， 2010： 213-214.

[3] 段华.再论子宫肌瘤的规范化治疗.中国实用妇科与产科杂志， 2012， 28（12）：881-883.

[4] 刘艳生， 陈龙， 葛伟平.腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术32例临床分析.中国微创外科杂志， 2012， 10（12）：876-877.

[5] Takeuehi H， Kuwatsuru R.The indications， surgical techniques， and limitations of laparoscopic myomectomy. JSLS， 2003， 7（2）：89-95.

[收稿日期：2014-04-10]endprint