多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用

叶红梅 王红仙

上海市第十人民医院，上海，200072

任何一项政策的出台都是多因素综合作用的结果，这些因素错综复杂。多源流理论为政策分析提供了很好的框架，将政策分析嵌入到组织分析和环境分析之中，最大限度地容纳各种因素，从而把握政策制定过程的全景。国外已有较多学者运用多源流模型对各个领域政策出台的各个阶段进行剖析，取得了丰硕的成果；国内运用该理论进行卫生领域的案例研究则相对较少。《上海市基本医疗保险监督管理办法》是全国第一部医保监管工作的地方政府规章，该管理办法的出台遵循了多源流理论的基本框架和精髓。运用多源流理论分析该管理办法，对于今后我国医疗保险政策甚至卫生政策的制定出台具有一定的指导意义。因此，本文以美国学者约翰·金登的多源流理论为基础，分析《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台过程。

1 “多源流理论”与“政策之窗”

1995年美国政治学家约翰·金登借鉴科恩的“垃圾桶模型”，提出了多源流理论。他认为，在多种因素的共同推动下才能促使一项政策被提上议程。这些因素即多源流理论所讲的问题源流(Problem Stream)、政策源流(Policy Stream)和政治源流(Political Stream)，这三者是在特定的时刻连接与汇合[1]。

问题源流内包括人们和政府关注的公共问题；政策源流内包括各项公共问题的解决方法即政策主张和政策建议[2]；政治源流内包括的则是国民情绪、利益团体的争夺行动等因素[3]，即政治背景等方面的状况。因此，3条源流的汇合是公共问题、政策建议与政治背景之间的相互结合。但这3条源流是独立的，只有在特定的时间点，政策之窗(Policy Windows)才能打开，经过3条源流交汇，从而推动政策变迁的实现。

2 多源流角度下《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台

2.1 《上海市基本医疗保险监督管理办法》的问题源流

问题源流是指一些私人问题怎样从众多问题中凸显出来，成为公共问题，受到人们和政府内部的关注。上海市基本医疗保险的现状及存在的问题即为问题源流，主要为以下3个方面：

2.1.1 医保覆盖面不断扩大，监管问题凸显。随着上海市医疗保险品种的增多，参保人群的扩大，医保基金总量的增多。医保基金使用过程中的问题逐渐增多[4-5]，监管难度也随之增加。医保基金的合理使用切实关系到参保人员的自身利益，因此，医保管理的重心逐渐由基金筹集转移到基金监管，而如何公平、高效地加大医保基金的监管力度正是目前医保管理部门所关注的问题。

2.1.2 医保违规行为逐渐增多，合理使用医保基金的难度加大。一些不法分子利用参保人员的合法权益，冒用医保卡或从事其他违法活动。部分医保定点医疗机构和医生违反医保相关规定，没有严格遵守医保合理用药及合理治疗的原则，造成医保基金的浪费，严重增加了参保人员的医疗负担。如何遏止医保违规行为的发生，如何保障医保基金的合理使用成为医保管理部门亟需解决的难题。

2.1.3 法律法规体系不健全。目前，上海市医疗保险的法制工作明显落后于实践，只在《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》、《执业医师医保手册》中作了相关地规定，但立法层次较低、法律效用较弱、缺乏统一的认定和处理标准[6]。虽然《中华人民共和国社会保险法》对基本医疗保险有相关规定[7]，但是上海市医保监督检查所在监管过程中缺乏行政执法和处罚的相关依据及具体细则。

2.2 《上海市基本医疗保险监督管理办法》的政策源流

政策源流是政策共同体内的专家通过分析、考察而提出的各项政策主张、建议和措施。促使《上海市基本医疗保险监督管理办法》出台的主要政策措施有：

2.2.1 成立专项监督机构。为解决医保基金监管难度加大的问题，2001年9月，上海市医疗保险监督检查所成立，执法队伍分成4个小分队，根据区域划分协同各区县医保办对上海市内各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员进行监督管理。定期对上海市内各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员进行大检查和网络的实时监控。这是上海市医保管理部门应对问题源流所做出的决策。

2.2.2 规范化、法制化。2001年7月起，上海市医疗保险局、上海市公安局联合出台了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》。该通告对于各类骗保行为进行界定并确定了相应的处罚。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《执业医师医保手册》也对医保基金的使用做了相关规定。这些办法和规定的出台是上海市医保管理部门针对医保监管法律的缺失制定的政策措施。

2.2.3 完善管理。2010年5月，针对医保卡诈骗案件，上海市人民检察院向上海市医保办发出了《检察建议书》，对医保基金的监管，提出了相应的建设性意见。这成为上海市医保管理部门完善监管过程的建设性意见，对于医保监管办法的出台具有一定的推动作用。

2.2.4 专家意见。2007年4月的首届和谐社会与医疗保险论坛上，中国医疗保险研究会会长王东进指出，目前急需进行医疗保险甚至社会保障的立法。从国际的普遍实践看，都是先行立法，只有立法了才能保证医疗保险的强制性，才能保证公平和普遍性。医疗保险的立法是医疗保险甚至是社会保险制度建设的重要组成部分。王东进会长指出了医保监管法律法规的重要性，这在上海市医保管理法制完善的过程中具有一定的专家指导意义。

2010年9月10日，上海市人民政府对《上海市基本医疗保险监督管理办法(草案)》公开征求意见。就此共同构成了该管理办法的政策源流。2011年1月24日上海市政府第96次常务会议上通过《上海市基本医疗保险监督管理办法》。

2.3 《上海市基本医疗保险监督管理办法》的政治源流

政治源流主要由国民情绪、政党更迭、压力集团之间的竞争等因素组成。在《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台过程中，国民情绪以及政府的执政理念成为了政治源流的主要部分。

2.3.1 国民情绪。国民情绪是指人们对某特定事情的共同的关注，主要表现形式为公众舆论。随着上海市职工基本医疗保险规模不断扩大，医疗资源需求对医保基金的依赖度越来越高，社会对于基金的关注程度也随之不断提高。公众舆论开始关注整个医保基金的动态，人们也纷纷采取各种不同的方式来维护自己享受医保待遇的权利。当这种公共舆论进展到一定程度，政府便无法忽视这种国民情绪。同时，政府内部和民间会出现一些积极力量，促使政府采取一定的措施去应对这些国民情绪，解决这些公共问题。

2.3.2 党和政府的执政理念。我国党和政府的执政理念在各项政策的出台中起着至关重要的作用，《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台也遵循着这个原则。2009年，中共中央国务院下发“关于深化医药卫生体制改革的意见”，意见中要求加强对医疗保险基金使用环节的监管。医保基金的合理使用关系到参保人员的切身利益，是国家得以稳定的前提。同时，《社会保险法》体现着党和政府的执政理念，它的颁布催化着本土化细则的诞生。

2.4 “政策之窗”的开启——“2·1”收购医保卡非法牟利团伙案

多源流分析中的“政策之窗”是指能引起政府部门关注、影响政策决策的机会，它促使问题源流、政策源流和政治源流汇合到一起，从而推动公共问题提上政府的议事日程。“政策之窗”有可能是指那些政府感到迫切需要解决的问题。它的打开时间很短，推动政策的积极力量必须迅速抓住机会展开行动，否则只能等待下一次“政策之窗”的开启。笔者认为，《上海市基本医疗保险监督管理办法》的“政策之窗”就是“2·1”收购医保卡非法牟利团伙案，该案件使政府更加感受到了医保基金监管法律缺失的巨大压力。

2010年2月，上海市医保监督检查所与上海市经侦总队开展联合执法，进行“打击利用医保卡诈骗医保基金专项行动”，一举破获了5个收购医保卡非法贩卖牟利的犯罪团伙，涉案金额近500万元[8]。在这次特大骗保案破获之前，《上海市基本医疗保险监督管理办法》的问题源流、政策源流和政治源流已经汇聚在一起。在这样的背景下，《上海市基本医疗保险监督管理办法》被提上了上海市政府常务会议的议事日程。在这次会议上政策活动家们认为，加快上海市医疗保险监管法律法规体系的建设，有利于加强上海市医保监督管理，使其监管过程中有法可依。自此，《上海市基本医疗保险监督管理办法》的“政策之窗”正式开启。

3 结论

多源流理论从一定程度上解释了《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台过程，具体过程见图1。

图1多源流理论的应用

该办法“政策之窗”的开启，是在政治时机成熟，经历了政策共同体的长期努力而成。问题源流的形成是开启“政策之窗”的前提条件。但在我国，党和政府是以民为本，因此，国民情绪和政府部门的关注点才是促使“政策之窗”开启的关键因素。因此，符合民生诉求的政府执政理念才能很快转化成政策方案。“政策之窗”的开启也并非单纯的焦点事件触发，而是民生诉求与执政理念汇合的体现，从而推动政策提上议程。

《上海市基本医疗保险监督管理办法》是根据《社会保险法》而制定的本土化的细则，是上海市医保办的执法依据，对于上海市医保的法制化管理具有重要意义，对于今后我国医疗保险政策甚至卫生政策的制定出台具有一定的指导意义。问题源流方面，应当重视卫生事业的现状及存在的问题，尤其是一些焦点问题和危机问题；政策源流方面，需要关注有影响的政策活动家们的建议和主张；政治源流方面，应该及时了解公众的关注点和政府的执政理念[9]。努力把握住“政策之窗”的开启的短暂时机，将政策意见提上议程。多源流理论作为一种新兴的政策科学理论，在《上海市基本医疗保险监督管理办法》出台过程中的诠释，为公共卫生政策的制定出台提供了新思路。医保管理部门甚至是公共卫生管理部门在监管、指导政策的过程中，应更多地关注政策活动家们的主张、关注国民的情绪，领会政策出台的始末，从而更好地贯彻执行卫生政策。

[1]梁鸿.公共政策分析方法在卫生政策研究中的应用[J].中国卫生政策研究，2011，4(5):3-4.

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