单操作孔胸腔镜下肺大泡切除10例临床体会

刘刚　王树军　张道忠　刘金山　曹亮　王义

【摘要】 目的 探讨单操作孔胸腔镜下肺大泡切除术的方法及效果。方法 10例肺大泡患者采用单操作孔胸腔镜下肺大泡切除术。比较手术前后肺功能及血气分析结果、治疗前后SGRQ评分情况。结果 ①术前患者FEV1、TLC、RV、MVV、6MW、PaO2及PaCO2分别为（0.72±0.17）L、（6.09±0.56）L、（4.12±0.40）L、（19.28±1.37）L、（211.38±23.25）m、（61.90±8.38）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa） 及（45.57±5.59）mm Hg， 术后上述指标分别为（1.10±0.35）L、（4.69±0.43）L、（3.22±0.32）L、（34.09±6.38）L、（311.50±44.21）m、（75.21±10.29）mm Hg及（38.73±4.36）mm Hg， 上述指标差异均具有统计学意义（P<0.05）；②根据SGRQ评分标准， 手术前后呼吸症状、活动受限、疾病影响以及SGRQ总分分别为（65.72±12.38）分、（53.02±10.11）分、（46.39±8.36）分及（51.20±15.38）分， 手术后上述评分分别为（41.03±8.37）分、（37.38±8.32）分、（26.34±5.55）分及（31.38±10.22）分， 本组手术前后SGRQ评分差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 单操作孔胸腔镜下肺大泡切除术疗效显著， 患者肺功能及血气功能改善均较为明显， 术后生活质量也比较理想， 应在临床中加以推广及应用。

【关键词】 肺大泡切除；单操作孔；胸腔镜；SGRQ量表

电视胸腔镜手术（VATS）指的是采用现代化电视摄影技术以及高科技器械装备的先进诊疗技术， 具有疗效显著、对肺功能影响小、创伤较小、患者恢复迅速以及住院时间短等方面的优点[1-3]， 已经被广泛地应用于胸外科的所有手术治疗过程中。为了更好地对胸腔镜下单操作孔手术切除肺大泡的临床应用价值进行探讨与分析， 本研究采用胸腔镜下单操作孔手术治疗肺大泡10例， 取得了十分理想的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析了2013年1～12月入住本院的10例肺大泡患者的临床资料， 均为男性患者；年龄19～73岁， 平均年龄（45.90±4.59）岁；主要临床表现包括：肋间隙宽度变大， 胸廓饱满， 呼吸度减弱， 语音震颤以及语音共振减弱或者消失， 气管、心脏移向健侧， 叩诊患侧有敲鼓似的声音， 听诊的时候呼吸音明显减弱或者完全消失， X线表现为外凸弧形的细线条形阴影。其中肺大泡破裂而导致的自发性气胸4例， 液气胸3例， 血气胸3例；左胸病变3例， 右胸病变7例；所有患者既往均无开胸手术， 且无其他严重的系统性疾病。

1. 2 治疗方法 首先行双腔气管插管， 静脉复合麻醉， 观察孔位于腋中线第6～7肋间， 其切口长度约为1.2 cm， 于腋中线胸大肌以及背阔肌间做一长度为1.5～2.0 cm的切口作为操作孔， 胸腔镜下以及直视条件下采用常规细长器械或者电视胸腔镜器械经操作孔进入胸腔中操作完肺大泡的切除、胸膜摩擦缝扎等。对于术中未观察到肺大泡的患者， 则常规行肺尖部组织切除， 其切除的范围为2 cm。将胸腔进行常规的冲洗数次， 使用干纱布将壁层胸膜进行摩擦， 行机械性摩擦法胸膜固定术[4]。

1. 3 SGRQ评分量表 SGRQ评分标准适用于肺部疾病患者的生活质量评价之中， 主要包括3个部分的内容：症状评分、活动能力评分以及疾病对日常生活的影响评分。目前， 使用最多的问卷包括50道题目， 按照之前的临床调查数据、经验以及统计学处理得当的每题均具有不同的权重， 由专门负责的医生向受试者发放调查问卷， 并对其答题方法进行告知， 题目回答完毕之后应立即对是否回答完毕进行仔细检查， 避免漏答、不按标准答， 回答完毕之后将问卷进行回收。最后将每份调查问卷上面的问题得分录入电脑之中， 分别得出上述3个部分的分值大小。经过加权法对最终所得到的分值进行计算与处理。满分为100分， 分值越高， 则表明患者生活质量越差[5， 6]。

1. 4 观察指标 比较手术前后肺功能及血气分析结果、治疗前后SGRQ（St Georges respiratory questionnaire， SGRQ）评分情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验， P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术一般情况分析 手术时间29～85 min， 平均时间（59.20±3.83）min；住院时间8～17 d， 平均时间（10.50±1.22）d；术后住院天数4～7d， 平均天数（5.60±0.28）d。

2. 2 本组手术前后肺功能及血气分析结果对比分析 本组患者手术前后肺功能及血清分析结果相比， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 本组患者手术前后SGRQ评分对比分析 根据SGRQ评分标准， 手术前后呼吸症状、活动受限、疾病影响以及SGRQ总分差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

VATS经过近20年的发展， 目前技术已经成熟。手术目的在于切除肺大泡和避免气胸复发。肺大泡是由于肺泡壁弹力纤维先天发育不良或胸膜下炎性反应导致胸膜内弹力纤维断裂， 邻近肺泡内空气进入胸膜腔内引起[7]。肺大泡破裂所致自发性气胸临床常见， 多见于体形瘦长、扁平胸廓体型的年轻男性。发作诱因多为剧烈运动、咳嗽， 老年患者则多合并有慢性支管炎肺气肿、肺结核等基础肺部病变。肺大泡的诊断主要依据是胸部CT， 由于肺大泡壁薄， 破裂造成气胸时萎陷， 所以胸部CT的最佳检查时机为胸腔排气后肺适度复张， 此时可以清楚地判断大泡的位置、数量， 肺部是否合并其他疾病[8]。CT扫描同时可以鉴别巨大肺大泡和气胸， 其肺压缩边缘弧度不同。巨大肺大泡临床常被误诊为气胸， 症状相似， 但多无急性病史， 如行穿刺或闭式引流则造成长期漏气、支气管胸膜瘘， 引起严重后果。本组1例巨大肺大泡患者， 占据半个胸腔， 经手术切除肺大泡后， 肺组织复张良好。endprint

肺大泡致气胸行胸腔穿刺抽气或闭式引流术不能去除病因， 易反复发作 。保守治疗复发率25% ～49% ， 2次发作后复发率高达50% ～80%[9]。胸部CT明确有肺大泡者， 只要患者可耐受全麻手术， 应积极与患者及家属沟通采取VATS治疗， 防止气胸反复发作。对于有气胸而胸部CT检查未见明确肺大泡者以及一般情况差、严重弥漫性肺气肿、肺功能无法耐受全麻手术者， 则应选择闭式引流等相对保守治疗。如胸腔闭式引流2周以上仍漏气伴肺不张， 则应积极治疗改善肺功能， 择期手术[10]。

VATS既遵循了自发性气胸的治疗原则， 又充分体现VATS具有的治疗病因、减少住院时间和术后镇痛药的使用、降低气胸复发率和治疗费用等优点， 安全可靠、有效和微创， 优于传统开胸手术， 目前已被公认为自发性气胸的首选治疗方法。术中如看不到肺大泡， 可嘱麻醉医师适当膨肺以利发现肺大泡。胸腔疏松粘连带， 可用电凝钩灼切及钝性分离， 条索样粘连带则用钛夹双重夹闭后， 靠近肺侧剪断。 肺大泡基底小者， 则采用结扎或应用一次性内镜直线切割缝合器切除肺大泡。本研究结果显示：本组患者手术前后肺功能及血清分析结果相比， 差异均具有统计学意义；手术前后呼吸症状、活动受限、疾病影响以及SGRQ总分差异均具有统计学意义。此结果与相关文献资料报道结果基本一致。

综上所述， 单操作孔胸腔镜下肺大泡切除术疗效显著， 患者肺功能及血气功能改善均较为明显， 术后生活质量也比较理想， 应在临床中加以推广及应用。

参考文献

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[10] 刘成， 贾海云， 王欣生， 等.电视胸腔镜经胸侧径路行肺大泡切除术的临床效果观察.世界最新医学信息文献， 2013， 13（9）： 118-119.

[收稿日期：2014-04-15]【Key words】 Pulmonary bulla resection； Single operation aperture； Thoracoscope； St Georges respiratory questionnaire scaleendprint