基于符号互动论视角的医患沟通分析

冯玉波 冷明祥 刘 平 王绿萍

1 南京医科大学第一附属医院，南京，210029；2 南京医科大学医政学院，南京，210029

医患关系是当前社会各界普遍关注的热点，也是医学社会学关注的重要问题。从微观角度看，医患关系是一种医务人员与患者之间面对面的互动关系，医患双方通过语言和非语言符号互相交流，促进了解，增进感情。近年来，国内外一些学者对医患语言和非语言沟通开展了专题研究。本文基于社会学中的符号互动理论，对医患沟通问题进行深入分析，积极探寻改善医患关系的有效途径。

1 研究背景

1.1 符号互动论概述

符号互动论(Symbolic Interactionism)是当代社会学的主要流派之一，是社会互动理论的重要组成部分。这一理论强调社会是一种动态实体，是由持续的沟通、互动过程形成的，通过符号的互动，人们形成和改变自我概念，发展相互关系，处理和应对外在变化[1]。符号互动论强调了个体在社会互动中的符号交换，更多地关注人际互动的细节，以及如何利用这些细节体会其他人的言行。该理论所涉及的研究领域也较为广泛，通过中国期刊全文数据库平台搜索，我们发现主要涉及社会学、社会心理学、语言学、教育学、教育心理学、传播学等学科领域。虽然医疗卫生领域对符号互动论研究较少，但医学社会学研究者已经开始关注这一理论对研究医患关系的意义。

1.2 医患互动关系

医患互动关系是指医患双方基于病人的健康和利益，通过语言、行为、心理互动的方式所形成的一种人际关系。医患互动可以分为技术型和非技术型，技术型互动是一种专业互动，以诊治疾病、恢复身体健康为目的，医患双方围绕疾病诊疗的措施、方案开展、共同讨论、决策；非技术型互动主要是一种情感的互动，是从尊重关爱病人、保护病人隐私、关注病人舒适度出发，开展的医患双方心理、情绪的交流。良好的医患互动能够提高医患双方沟通的效果，提高患者认知度、信任度、依从度和满意度，促进医患关系的和谐。

1.3 医患互动符号

符号互动论认为人与人之间是通过符号或符号体系来传递信息的，人类使用的符号主要分为语言符号和非语言符号两大类。语言符号是指在诊疗过程中医患双方交流的口头语和以书写符号、文字形态出现的书面语，如告知病情进展和预后，解释治疗方案，签订知情同意书等。非语言符号是指医患双方在交流中所表现出来的仪表、体态、声调、手势、表情、目光、距离等。语言与非语言沟通在医患信息交流过程中相互渗透，相互结合，共同发挥作用[2]。

1.4 医患互动过程

根据传播学中奥斯古德与施拉姆的循环模式，参加互动沟通的双方在不同阶段都依次扮演着译码者(执行接收和解读符号功能)、释码者(执行解释意义功能)和编码者(执行符号化和传达功能)的角色，并相互交替功能[3]。医患互动的过程同样如此。从图1可以看出，医患互动过程主要包含3个步骤：①医患双方社会角色的扮演；②医患双方对互动情景的判断；③医患双方符号信息产生与传递的过程。医患互动不是一个独立、单向的过程，而是一个周而复始的循环过程。

图1医患互动过程

2 医患沟通问题的案例分析

本研究从南京市某大型综合性三甲医院投诉接待部门2011-2013年收集整理的患者投诉材料中选取医患沟通的问题案例，进行分类整理、统计分析。该院近3年共接待患者投诉529例，涉及医患沟通问题的有403例，其中2011年133例，2012年144例，2013年126例。在上述投诉中，既存在医方的问题，也存在患方的问题，分类整理见表1-表2。从表中可以发现，在医患沟通中，医方处于主导的地位，沟通存在的问题也较患者多，但患方沟通问题有逐年上升的趋势。医方的解释告知和患方的认知理解不到位分别是两方主要的沟通问题。

表1 投诉中医方的医患沟通问题 n(%)

表2 投诉中患方的医患沟通问题 n(%)

3 医患沟通问题产生的原因

3.1 缺乏角色换位思考是医患沟通问题产生的根源

角色换位思考，就是设身处的为他人着想，多站在对方的角度考虑，互相信任、互相理解、互相宽容。医患之间同样需要这种思考方式，医患矛盾产生的根源就在于医患双方缺乏角色换位的思考。在投诉案例中，有的医务人员不能体会到患者焦虑、担忧、恐惧的心理，缺乏同情心与关爱之情，表现在沟通上就是语气生硬、表情冷漠、不耐烦，不能主动帮患者解决问题；而部分患者和家属对医务人员不够尊重与信任，不能理解医疗的不确定性，不能体会到医务人员的辛苦，不能为其他病人考虑。

3.2 不当的语言态度是引发医患沟通问题的导火索

良好的语言能温暖心灵，拉近彼此的距离，缓和双方矛盾；不当的语言则让对方产生陌生感，引起矛盾或使矛盾升级。在投诉案例中，沟通的语言用词、语气态度分别占医患沟通问题的13.40%、18.36%。个别医务人员在诊疗过程中，医疗质量没有问题，但就是因为表达不当、态度生硬，使患者情绪激动，出言反击；而一些患者或家属在言语及态度上也表现出对医务人员的不尊重，使用质问的语气。

3.3 缺乏沟通的主动性是医患沟通问题产生的重要因素

主动沟通是人际关系建立和维系的重要途径。医患矛盾产生的一个重要因素就在于缺乏沟通的主动性。在投诉案例中，医患双方产生沟通问题的第二个原因都是缺乏沟通的主动性和耐心，医、患分别占45.41%和26.55%。医方的问题主要在于医疗任务的繁重使沟通的时间不足，表现在查房时间短，沟通内容少，较少主动关注患者的生活、心理及经济状况。而患方的问题，表现在有的患者遇到一些专业问题或有疑虑时常常求助他人或是上网搜索，而不直接向医务人员咨询，往往不能及时得到较科学准确的信息；有的患者对一些服务、管理及收费问题有疑问时，不愿在第一时间向医务人员询问。

3.4 告知、理解不到位是医患沟通的主要问题

告知与理解是医患沟通信息传递与解析的过程，任何一个环节的不到位都可能影响医患沟通的有效性，甚至导致误解与矛盾，医患纠纷常常就产生于此。在投诉案例中，医患双方最主要的问题分别是解释、告知不到位(占60.79%)和认知、理解不到位(占49.38%)。医方的解释、告知主要是对患者病情、预后及治疗方案的解释，知情同意的告知签字，对高值耗材、进口药物等的选择，以及医疗费用的预估及自付比例的告知等。患方的认知、理解主要是对疾病本身的认识，对医疗局限性的认识，对医疗保险政策的理解，对医院管理制度的理解等。

4 符号互动论对改善医患关系的启示

作为一种研究社会行为、人际关系的方法论，符号互动理论为我们重新审视并构建和谐的医患关系提供了另一个视角。

4.1 领悟与扮演好社会角色

符号互动论强调人们在感受并理解他人角色的过程中，自我概念不断成熟，视他人态度和意向而行动的能力也不断增强。医患互动过程的第一步就是社会角色的扮演，医患双方应首先了解自己角色的权利义务、伦理规范、行为特征，并在此基础上进行角色实践[4]。一方面，医方要增强对医务工作者角色的感悟和认识，按照职业的规范和要求自觉扮演好医务人员的角色；另一方面，患方要提高思想道德觉悟和法制意识，摆正在医患互动中的角色观念，正确地履行自己的权利和义务。虽然医患双方不同个体间因自身原因对角色的认知有一定的差异，但通过积极的医患角色互动，可以不断领悟应有的角色，理解他人的角色，调整自己的角色，从而使医患双方真正按照各自社会角色规范真诚地扮演好自身的角色，促使医患关系不断走向和谐。

4.2 关注非语言符号的运用

符号互动论认为非语言符号起着加强语言符号的作用或传递语言符号以外的信息。非语言沟通有助于发挥语言的力量，具有表达思想、润色语言、表露感情等功能。在医患沟通中，患者对语调、目光、表情等非语言行为比较敏感，恰当地运用超语词性提示(包括语调、语速、声音强度等)、目光接触、面部表情、体态语、人际距离等非语言沟通技巧，能够拉近医患之间的心灵距离，增进情感交流，提高彼此的信任度，有助于形成医患沟通的友善氛围[2-5]。而良好的沟通氛围，促进了医患双方在符号解读基础上的再次符号化活动，使医患互动进入一个良性的循环。因此，医患双方都应该注重非语言符号的运用，而医务人员在医患互动中处于主导地位，更应该培养良好的心理特质，提高语言表达能力，善于运用非语言沟通技巧，这样才能增进双方的信任，达到有效沟通的目的。

4.3 鼓励双向交互式沟通

符号互动论强调了意义、解释、互动在整个人际沟通动态过程中的作用。被医学界广泛接受的“萨斯—霍伦德”医患关系模式中的“共同参与型”模式是现代医疗领域中最期待发展的医患关系新模式，它认为医患之间有近似对称的权利和地位，双方应当相互配合、共同参与医疗活动的决策及其实施。医患之间只有双向交互式的沟通才能在传递、反馈、诠释信息中取得共识。因此，医务人员应如实告知患者其病情、预后，提出治疗方案、用药的建议，患者也应该积极全面地了解自己的健康状况、医疗风险等。由于信息掌握、理解的差异，患者在医患沟通中的主动性相对缺乏，医务人员应积极鼓励患者参与交流沟通，勇于表达自己的疑问与困惑。对于患者的信息反馈，医务人员应给予足够的重视，积极认真地解释、答复，从而增强患者沟通的信心[6]。

4.4 掌握沟通的策略技巧

符号互动论认为人类的各种社会互动都必须经过一个内部解释和定义的过程。医患之间信息的产生与传递的效果与医患理解、沟通能力有很大的关联。医护人员在与患者进行交流时，应以相互信任为基础，根据患者的特点来制定个性化的互动策略，提高医患互动的有效性[7]。对于文化程度较低、情绪焦虑不安、互动积极性较低的患者，应主动与他们进行情感性互动交流，多加鼓励与安慰，在解释医疗知识时应当更为耐心，尽量用通俗化的语言与他们进行互动。对于文化程度较高、情绪稳定、有主见、互动积极性较高的患者，医生在沟通时除给予情感关怀外，应积极提供其所需的医疗知识，多听取他们的想法，并适度满足其个性化治疗需求。医院应该提供医患沟通方面的相关培训，通过案例分析、情景模拟等方式，提升医务人员的医患沟通能力[8]。良好的互动沟通方式，能够在目前有限的医疗资源分配基础上，最大程度地提高患者的就医满意度。

[1]甘开鹏．现代社会学教程[M]．厦门：厦门大学出版社，2012．

[2]雒保军．非语言沟通在医患沟通中的作用及技巧[J]．医学与哲学(人文社会医学版)，2010，31(9)：28-29．

[3]郭庆光．传播学教程[M]．北京：中国人民大学出版社，2004.

[4]赵汝成，鲍勇．基于社会学理论的医患互动[J]．中国社会医学杂志，2009，26(6)：326-328．

[5]Ludmila Marcinowicz，Jerzy Konstantynowicz，Cezary Godlewski．Patients' perceptions of GP non-verbal communication: a qualitative study [J]. British Journal of General Practice，2010，60(5)：83-87．

[6]冯玉波，冷明祥．试论符号互动论视角下的医患关系[J]．南京医科大学学报(社会科学版)，2014，14(2)：125-129．

[7]彭金燕，张大亮，孔飞超，等．基于医患互动的患者分类及管理策略研究[J]．南京医科大学学报(社会科学版)，2012，12(3)：190-193．

[8]于丽玲，王晓燕，梁立智，等．北京市三甲医院医患沟通要素的认知差异及应对策略[J]．医学与社会，2013，26(10)：1-3.