加强住院医生及进修医生病历书写的基本功训练

杨江平 冯科

［摘要］目的：确保进修医生与住院医生病历书写质量的提高，保证医疗安全，尽可能减少医患纠纷。方法：随机抽选出600份2011年4月-2013年5月由我院住院医生及进修医生所书写的病历，对其缺陷进行分析，对住院医生及进修医生病历书写作针对性基本功训练。结果：医生规范化病历书写意识得以增强，填补了住院医生及进修医生在规范化病历书写方面所存在的缺陷，医生基本病历书写技能得以提高。结论：必须加强住院医生及进修医生岗前基本功培训，同时还要重点掌握现病史描述与采集工作，从根本上保证医生病历书写质量得以提高。

［关键词］住院医生进修医生基本功训练病历书写质量

［中图分类号］G642［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2014）12-0101-02

病历书写对于医生而言属于基本功，目前，我国由进修医生和住院医生进行病历书写所占的比例高达90%，病历书写是医院管理水平、医院工作者的医疗水平、业务素质的具体体现。我院的住院医生及进修医生水平参差不齐，有着不同的病历书写习惯，致使病历无法严格按统一规范书写而产生各种缺陷。因此，病历书写的规范化培训就显得非常重要和必要。分析病历书写缺陷，对住院医生及进修医生的病历书写进行有针对性的培训，确保提高医生病历书写质量，进一步提升医院管理及服务水平，维护患者生命健康权益，保障医疗安全，而且能够有效避免出现医疗纠纷。

一、 资料与方法

（一）一般资料