手辅助腹腔镜与传统开腹直肠癌根治术的对比研究

朱玉萍 冯海洋 刘卓 付志璇 李德川

近年来，手辅助腹腔镜下结直肠癌手术迅速开展起来，这种手术方式不仅保留了腹腔镜结直肠手术的所有优点，而且具有其独特的临床优势及适用范围。并且近年来越来越多的随机临床研究结果显示，接受手辅助腹腔镜结直肠癌手术之后的患者，手术后恢复及五年存活率，都不比接受开腹手术的患者差[1-3]。本研究分析了本院实施的手辅助腹腔镜与传统开腹手术两组患者的远近期疗效，分析手辅助直肠癌根治术的价值。

资料和方法

一、一般资料

本研究病例资料来源于2009年6月至2010年6月期间在本院实施直肠癌根治术患者共103例，手辅助腹腔镜组共52例(男30例，女22例；中位年龄56.79±11.69岁)。开腹组共51例(男27例，女24例；中位年龄56.35±11.93岁)，两组患者在性别和年龄上无统计学差异。所有患者的纳入标准为：(1)病理诊断为直肠癌，无远处转移，肿瘤距肛缘位置小于12 cm；(2)术前无心脑血管意外病史，ECOG评分0～1；(3)患者年龄在18～80岁之间；(4)术前MRI或者腔内超声评估局部可切除的直肠癌。排除标准：(1)除直肠癌外，患其他肿瘤或者转移性肿瘤者；(2)有重要脏器功能衰竭或其他重要疾病；(3)术前有完全或不完全性肠梗阻。

二、方法

手辅助腹腔镜组患者采用低截石位，以脐为中心纵向小切口放置手辅助蓝蝶器，以麦氏点再做Trocar孔作为主操作孔，镜孔位于脐水平线与右侧腋前线交叉点，手术操作遵循TME(total mesorectal excision)原则，手辅助腹腔镜组可通过手辅助器切口进行盆底腹膜重建及吻合口加固。开腹组采用截石位，取下腹部正中切口，手术操作遵循TME原则。两组患者均行肠系膜下血管高位根部结扎并清扫系膜根部淋巴结，尽量避免对瘤体的挤压，保证足够的远近肠管切缘及系膜切缘，并注意保护下腹下神经丛，手辅助腹腔镜组患者气腹压维持在10～15 mmHg。

术中相关指标有：手术时间，切口长度和手术失血量及手术方式差异。术后观察指标有：术后止痛时间，术后静脉高营养时间，术后引流量，术后住院时间，术后并发症，病理分析及术后随访18～42个月左右，观察患者复发及转移等情况。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者基线资料对比结果

由表1可见手辅助腹腔镜组与开腹组比较，两组患者在肿瘤T分期、淋巴结分期、平均淋巴结个数、淋巴结阳性率和肿瘤距肛缘距离上并无统计学差异(P>0.05)。

二、两组患者术中相关指标比较结果

由表2可见手辅助腹腔镜组平均手术时间与开腹组相当，无统计学差异(P>0.05)。手辅助腹腔镜组的平均切口长度明显较开腹组短，有显著地统计学差异(P<0.01)；手辅助腹腔镜组在术中平均出血量少于开腹组，有统计学差异(P<0.05)。两组患者接受手术方式无统计学差异(P>0.05，表2)。HALS组与开腹组均无术中死亡病例，手辅助腹腔镜组无中转开腹情况。

表1 两组患者基本临床资料情况表

表2 手术相关指标情况表

表3 术后观察指标情况表

三、两组患者术后观察指标比较结果

由表3可见手辅助腹腔镜组在术后平均止痛时间、术后静脉高营养使用时间、术后平均引流量、术后排气时间、术后进食流质时间及术后平均住院日等方面明显优于开腹组，有显著地统计学差异(P<0.05)，两组患者术后短期内的并发症主要以肠梗阻、吻合口出血、吻合口漏及感染为主，两组无显著统计学差异(P>0.05)。

四、术后随访结果

两组病例术后随访18至42个月，平均随访时间为26.3个月，手辅助腹腔镜组出现1例肝转移和1例腹腔复发，1例腹腔复发患者在随访14个月时因腹腔复发死亡，开腹组出现1例肺转移和1例肝转移，其中1例肝转移在术后17个月出现肝转移，并于随访至22个月时死亡.两组的术后2年的复发率均在3.85%,两组患者术后2年的死亡率为1.28%。两组患者术后均未出现手术引起的远期并发症。

讨 论

腹腔镜结直肠手术(laparoscopic colorectal surgery)具有损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、住院时间短等优点[4]，虽然已得到迅速的发展，但由于该项技术具有较长的学习曲线，需要有丰富的临床经验[5-6]，故未能在国内各等级医院普遍开展。随着腹腔镜手术技术的不断提高及超声刀、Ligasure、各类腔内切割吻合器等器械的应用，有力地推动了腹腔镜结直肠癌手术的发展。与单纯腹腔镜手术相比，手辅助腹腔镜不仅仅具有单纯腹腔镜的所有优点，而且有手的触觉感受，减少盲目穿刺的危险，适应证更广，很多有过手术病史的人也可以使用手辅助腹腔镜手术。由于术中有了手的触觉，使得手术时间明显缩短，与开腹接近，甚至可通过手辅助腔镜孔进行吻合口的加固和血管根部淋巴结的清扫，增加了手术的安全性。所以对于早期开展微创手术的术者来说，手辅助腹腔镜具有学习曲线短，易上手的特点。

由于直肠癌所处的位置相对较为固定，手辅助腹腔镜的镜孔及操作孔较为固定。因此通过对手辅助腹腔镜与开腹手术的对比，可了解手辅助腹腔镜在直肠癌手术中应用的优劣，显得很有必要。我们的研究对象中，包含了Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期癌症患者，各期患者所占总研究对象的比例及各期患者肿瘤性质等，在手辅助组和开腹组都是一致的，因此使得这个比较更具说服力。

有报道指出，腹腔镜直肠癌手术相比开腹手术手术时间要长[7]，而手辅助腹腔镜直肠癌根治术的时间优于腹腔镜手术，在我们的手辅助腹腔镜手术与开腹手术对比中，确实发现手辅助腹腔镜手术时间不劣于开腹手术，显示出手辅助腹腔镜手术较常规开腹手术相当，与其他的报道吻合[8-9]。同时由于手辅助腹腔镜可通过手辅助器进行吻合口的加固，使得术后担心吻合口漏的风险降低，对于术后住院时间的缩短明显优于开腹手术。另外手辅助腹腔镜切口较开腹手术切口短，而且由于手辅助腹腔镜的切口位于脐周，随着时间的推移可逐渐缩小，可显示出更加明显优势。由于腹腔镜具有放大的效果，使得手术视野更为清楚，止血更为彻底，在两组比较中可明显发现手辅助腹腔镜组的失血量较开腹组明显减少，另外切口的缩小和失血量的减少使得手辅助腹腔镜明显降低了术后患者疼痛的发生和止痛药物的，同时使患者尽早的恢复肠功能，尽早进食，大大的缩短了患者的住院时间。

从手术的人员配备角度来说，手辅助腹腔镜只需要主要操作者与一名掌镜者，这样可减少至少一名人员配备，可与开腹手术相当。手辅助腹腔镜也存在缺陷，如当手在腹腔内移动肠管时如接触腹腔镜镜头，可导致视野模糊，所以要求术者与掌镜者有默契的合作，避免手对视野的负面影响。另外由于腹腔镜内增加了手的空间，存在操作空间狭小的问题。

手辅助腹腔镜在操作熟练后很少会出现因技术原因导致的中转开腹，在本研究的所有对象中，没有出现一例中途转开腹的情况。两组病例术后并发症的发生率在10%以下，其中主要是腹腔感染、术后腹腔出血、术后吻合口漏、切口感染等情况，与文献报道基本相似。两组术后2年的复发率和死亡率相似，均未出现手术引起的远期并发症。

因此，手辅助腹腔镜在直肠癌手术中为良好的微创手术选择方式，具有其独有的优缺点，在临床中合理的根据各自的优缺点进行病例的选择可以达到事半功倍的效果，且使患者获得最大的获益。

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