70例颅脑外伤合并视神经损伤的治疗体会

新疆维吾尔自治区昌吉州人民医院神经外科，新疆 昌吉 831100

70例颅脑外伤合并视神经损伤的治疗体会

董举峰王军

新疆维吾尔自治区昌吉州人民医院神经外科，新疆 昌吉 831100

目的探讨颅脑外伤后出现视神经损伤合并症患者手术治疗与保守治疗的临床疗效。方法选取颅脑外伤后出现视神经损伤合并症患者70例作为研究对象，其中49例采用手术治疗(手术组)，其余21例采用药物保守治疗(保守组)，比较两组患者治疗后视力好转情况。结果随访3个月，手术组视力治疗有效者35例(71.4%)，无效14例；保守组视力治疗有效者10例(47.6%)，无效11例。差异具有统计学意义(P<0.05)。结论颅脑外伤后出现视神经损伤合并症的患者,在颅内血肿救治的同时,应及早进行手术视神经探查, 施行充分减压以保护视力。

颅脑外伤；视神经；视力；手术治疗

视神经损伤是一种临床常见的颅脑外伤合并症。据统计其发生率大致在0.3～5%左右。由于大多数颅脑外伤病人在入院时即有意识障碍，因此其视神经损伤合并症在早期抢救时易被医师忽略，失去了此病的最佳治疗时机[1]。本研究抽选我院70例颅脑外伤后出现视神经损伤合并症患者为研究，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取我院2005年3月～2012年8月收治的70例颅脑外伤后出现视神经损伤合并症患者作为研究对象，视神经损伤诊断[2-3]:①视力下降并有视野缺损或者是失明；②患侧瞳孔检测直接对光反射消失,仍有间接对光反射及集合反射；③应用CT或X线影像检测可见视神经管骨折；④早期眼底检查可见视乳头水肿并且充血,边界不清,晚期检查可见视乳头苍白以及视网膜动脉明显变细。根据治疗手段不同，分为手术组49例和药物保守治疗的保守组21例。手术组中男23例，女26例，年龄15～61岁，平均年龄(32.65±17.36)岁, 加速伤7例、砸伤7例、车祸伤20例、殴伤2例、坠落伤3例；伤后视力检查示无光感者19例(其中双眼均无光感者4例)；有光感者14例，眼前手动者9例,眼前指数者7例；保守组中男13例，女8例，年龄17～62岁，平均年龄(32.71±17.45)岁, 加速伤3例、砸伤4例、车祸伤10例、殴伤2例、坠落伤2例；视力检查示无光感者10例(其中双眼均无光感者2例)；有光感者5例,眼前手动者4例,眼前指数者2例；两组患者视力情况及一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 视神经管减压手术适应证:①意识清醒患者视力急剧下降或者是发生进行性减退；②X线或CT检测有明确视神经管骨折；③可合并脑挫裂伤或者是颅内血肿者。本研究手术治疗49例，对于颅内血肿者或是脑挫裂伤病人,应首先清除患者颅内血肿,再予以视神经管减压治疗；对于无颅内血肿的病人,可以直接沿蝶骨小翼或者是眶顶将硬膜剥离至眶尖部,然后将碎骨片清除干净；无视神经管骨折的病人予以视神经管去顶术,然后直视下探查视神经状况。对于鞘内出血或者是鞘膜破裂者,可将鞘膜切开以减压,对于硬脑膜有破损者以及前床突存在骨折者,则可行硬脑膜剪开,对视交叉神经以及脑底组织进行检查,予以充分减压后再进行硬脑膜缝合。采用保守治疗的21例患者中有10例存在视神经管减压手术指征，但由于颅脑外伤过于严重而放弃视神经损伤手术治疗，待患者全身状态稳定后已失去减压手术机会，其中8例因伤后昏迷较晚察觉到存在视神经损伤，其余3例伤后5～7天清醒时才发现存在视力丧失。保守治疗主要措施有应用脱水剂、血管扩张药物、营养神经药物、皮质激素、高压氧疗、自由基清除剂、B族维生素等治疗。

1.3 疗效判定[4]患者视力治疗后恢复良好,达伤前水平则视治疗为有效；未达伤前水平为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据处理，计数资料以n%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者意识状态均恢复良好，随访3个月，手术组35例患者视力术后恢复良好,治疗有效率为71.4%；14例治疗无效(视力恢复至0.2～0.5者10例, 恢复至眼前指数者4例)。保守组治疗有效为47.6%；11例恢复差，治疗无效(8例视力恢复至0.1～0.2，仅恢复有光感者3例)，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者治疗后视力疗效对比表[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

视神经损伤好发于颅内段或者是视神经管内段等部位，由于颅内段位于前颅凹底和脑组织之间，当发生颅底骨折或者是有局部血肿时，极易引发挫裂伤；视神经管其生理结构是受骨管所包围的，且位于骨壁，极其容易受到牵拉影响以及供血血管的损害，另外还易受到变形骨管以及碎骨片的压迫，从而引发一侧眼睛或者是双侧眼睛失明[5]。当颅脑外伤患者处于意识不清状态时极易引起漏诊，体格检查时可见患侧瞳孔扩大，对光反射消失，间接对光反射存在是视神经损伤最有意义的体征。

伤后视力是外科术式选择的一项重要影响因素。有研究表明[6],伤后视力检测为眼前指动级别是患者选择手术治疗、保障术后视力能够有明显改善的必要条件；伤后视力检测为无光感级别者,术后视力亦无法得到有效改善。对于早期视力下降呈进行性并伴有视神经管骨折或者是碎骨片刺入的颅脑外伤病人，应积极行视神经管减压治疗。笔者认为,对于颅脑外伤后出现视神经损伤合并症的患者,在行颅脑外伤治疗的同时联合视神经减压术,对于颅脑外伤较轻但合并有视神经损伤者可经筛窦、蝶窦进行视神经管减压治疗,对于颅脑外伤病情严重且不稳定且合并视神经损伤者应予以大剂量类固醇激素治疗,再据病人视力改善状况决定是否行手术减压。本研究随访3个月结果显示，手术组视力治疗有效率71.4%，对照组视力治疗有效率47.6%，差异具有统计学意义(P<0.05)。赵晓波等[7]将外伤性视神经损伤患者予以手术治疗者和药物保守治疗未行手术者的疗效进行比较发现, 手术组的疗效优于后者，与本研究结果相符。

综上所述，对于颅脑外伤后出现视神经损伤合并症的患者,在颅内血肿救治的同时,应及早进行手术视神经探查, 施行充分减压以保护视力。

[1]吴慧锋，工能军，和建林，等.重度颅脑损伤合并胸部闭合性损伤38例救治体会[J].华北国防医药，2010.22(4):347．

[2]张军普.中重度颅脑损伤合并视神经损伤的诊断和治疗[J].山东医药，2009，78(37):95-96．

[3]魏新亭，保建基，孙红卫，等.前颅窝底骨折合并视神经损伤的治疗[J].中华神经外科杂志.2007.23(4):261-263．

[4]张晓峰，漆松涛，张嘉林.创伤后间接性视神经损伤的临床分析[J].广东医学，2007.18(5):741-742．

[5]吴亚军，李冬梅，吴喜.经颅视神经管减压术治疗视神经损伤[J].中国临床神经外科杂志.2011.16(6):362-363．

[6]叶秀群.眼外伤性视神经挫伤视觉诱发电位分析[J].中国现代医生，2010.48(6):32-33．

[7]赵晓波．颅脑外伤合并视神经损伤21例治疗分析[J]．山东医药，2009，49(30)：60-61．

R651.1+5

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1007-8517(2014)05-0052-02

2014.01.02)