浅析风险管理在飞机定检维修中的应用

卢志刚LU Zhi-gang

（国航工程技术分公司重庆维修基地，重庆401120）

0 引言

①SMS的定义：安全管理体系（SMS）是一个系统的、清晰的和全面的安全风险管理方法，它综合了运行、技术系统、财务和人力资源管理，融入到公司的整个组织机构和管理活动中，最终实现安全运行和符合局方的规章要求。②SMS的目标：提高对安全的主客观认识、促进安全基础设施的标准化建设、提高风险分析和评估能力、加强事故防范和补救行动等。③SMS的理论基础：SMS最基本的理论是Reason理论，前提是人是会犯错误的，事故是由多种因素组合产生的，人只是导致事故发生的最后一个环节；通过风险控制的方法可以阻止事故链的形成，从而避免事故的发生；风险的控制是安全生产的全程控制。④安全管理的四大支柱：政策、风险管理、安全保证和安全促进是安全管理的四大支柱，他们是安全管理体系的基础。随着机队的扩大，工作的深入，飞机维修工作量加大，不但生产任务加重，而且安全责任也面临着挑战。传统安全管理的事后检查发现、依赖管理者、依赖处罚的方式已不能适应飞机维修企业发展需求，而SMS以事前预防、引入风险管理机制的模式是对以往安全管理工作的补充和完善，并进行有机的整合、提炼，以系统管理方式挖掘安全问题，全员参与，形成了一个动态、闭合的控制链。风险管理是SMS系统的核心，是安全管理体系内的一个正式过程。本文就风险管理如何与飞机定检维修如何并轨，如何应用到实际工作中实现工作流程的优化以及安全水平的改进作一个探讨。

1 风险管理过程(见图1)

2 风险管理在飞机定检维修工作中的应用

图1

第一步：系统和工作分析。风险管理工作循环的第一步就是系统和工作分析，通过这项工作可以识别系统和工作运行中存在的主要问题和障碍因素，提出危险源识别要求。①这里我们采取SHELL分析方法，通过分析人-人、人-硬件、人-软件、人-环境之间相互关系、相互作用，参考飞机定检维修的复杂性、严谨性、高风险性及涉及多部门、环节多的特点，分成四个一级流程：定检生产准备；定检现场管理；定检工作实施；飞机放行出厂。②如何实现科学客观分析维修工作，如何实现简化、量化分析，在参照REASON理论基础上，引入了“模块”理念。建立了“模块”库。经过对定检维修工作和工作单卡进行分析，我们认识到每一份定检工卡/指令/非单，都由若干工作步骤组成，不同的定检工作步骤中其实存在相当部分重复、交叉的工作。由此可见，定检工作其实都是由一些相同的工作单元组成，主要作业要素大致可分为：检查、拆装、更换、测试、润滑、清洁和恢复，定检工作辅助作业要素大致可分为：辅助作业要素分为安全措施、区域接近、区域闭合、人员移动和飞机移动。这些工作单元组合起来就是一项完整的工作。简单说，就是可以将所有的工作分为一个个不同的模块，每一个模块都是独立的工作单元。同时，考虑到飞机维修中的关键、重要工作，我们还建立了“复合模块”。在这样的思路下，将飞机定检维修工作拆分成了93个模块进行分析，其中相当大部分模块都存在通用性，实施“模块化”的分析，有利于节约工作时间，提高工作效率。“模块化”的分析是对定检工作的简化和标准化，使貌似浩繁芜杂的定检工作，变得可认识，可研究。以“飞机静电放电刷电阻测量”为例：整个工作可由工具设备使用、舵面失效、测量、高空作业、尾坞使用、防腐、外来物检查等几个模块组成。综合上面的分析和梳理，完成了对飞机定检维修工作的拆分，按照飞机定检工作流程可以建立定检维修的工作框架。具体是：定检生产准备拆分为五个二级流程（模块）；定检现场管理拆分为十二个二级流程（模块）；定检工作实施拆分为七十三个二级流程（模块）；飞机放行出厂拆分为三个二级流程（模块）。③根据系统和工作分析的结果，按流程图分析法对一级流程、二级流程（模块）画出工作流程图，梳理出每个工作单元的节点，以便于后续危险源排查和识别。以打泵/舵面测试工作单元为例：

图2

第二步：危险源识别和排查。危险源识别是在整个系统范围内识别生产运行过程中存在的危险源，分析其原因及潜在后果的过程。危险源分类：自然类、技术类、人为因素类、组织因素类；信息来源：系统和工作分析、安全保证工作；识别要求：危险源必须被识别、记录和控制。完成系统和工作分析工作，建立了模块库，绘制了工作单元的流程图，就开始进行危险源识别和排查。采取集中“头脑风暴”和梳理B-737NG维护手册（AMM）、工作程序的方式，对工作单元模块进行排查和识别危险源，并且对总共1145份定检工卡，和与定检工作密接相关的96份标准非例行工作单，逐份进行梳理，排查和识别危险源。

第三步：风险分析和评价。风险分析和评价是通过对照定性和定量标准对危险源潜在后果的严重性及其发生的可能性进行评判，确定风险等级和可接受程度。

①风险分析：根据可能性评价标准确认可能性等级，或量化分值标准评定出可能性分值（量化分值1～5分）。按严重性评价标准对所有危险源确认严重性等级，评定出严重性量化分值（量化分值1～5分）。②风险评价：以后果的严重性级别和可能性级别为坐标轴组成风险评估矩阵。风险值＝严重性分值×可能性分值一级（绿色）：风险值=1-3风险可接受；二级（黄色）：风险值=4-8采取措施可接受；三级（橙色）：风险值=9-12采取临时应急措施短期可接受；四级（红色）：风险值≥15风险不可接受。③根原因分析：在风险分析和评价过程中，通过对风险源的分析，及考虑到对后续风险控制措施制定的需求，对形成风险的各种原因，查找风险的根原因是一个重要环节。这里采取“头脑风暴”分析法，从人、人与硬件、人与软件、人与环境和人与人五个角度，对危险源存在的条件和触发因素挖掘根原因。

第四步：风险控制措施制定。风险控制是针对各种各样的风险制定风险控制措施并组织实施的过程。

①风险控制措施分类：1）规避措施：改进设计，消除危险源；2）缓解措施：设置物理防护或屏障，减少危险源后果发生概率或降低其严重性。②风险控制措施的要求：1）尽可能将风险降至最低。2）在制定风险控制措施时，须评估衍生风险。3）按照风险等级排序，合理调配资源，实施风险控制措施。在完成对定检维修工作存在的危险源进行的风险分析、风险评价和风险控制的制定，就可以完成定检维修危险源数据库的建立。示例如下：

表1

第五步：落地措施。在完成风险分析、危险源梳理、风险控制措施制定，建立危险源数据库后，还需采取切实可行的方法使得工作者能识别危险源，规避风险，这里采取了两种方法：①定检工作风险提示卡。工作者在进行每一项工作时可以提前知晓存在的风险及相应的规避措施，这样就可以大大减小出差错的几率。②定检工作风险控制看板。以定检维修危险源数据库的风险源为基础，筛选出在定检维修工作中的关键点、关键操作，制作风险控制看板，在工作现场进行展示，可以起到良好的警示作用。风险管理是SMS（安全管理系统）中的一个重要环节，应是动态、闭环管理过程，对改善、提升企业的安全水平、降低事故率、减少差错能起到很好的作用。以上内容就是对风险管理在飞机定检维修工作中的应用进行的探讨，敬请批评指正。

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[2]高培建.民航安全管理体系（SMS）浅析[J].科技资讯，2009（20）.

[3]俞力玲.构建中国民航安全管理体系[J].中国民航大学学报，2008（06）.