急性A型主动脉夹层的急诊外科效果分析

陈伟雄

（惠州市惠阳区人民医院，广东 惠州 516211）

在临床主动脉的急性疾病中，ASAAD（急性Stanford A型主动脉夹层）是最为常见而危险的一种，其具有起病急、病死率高的特点[1]。急性A型主动脉夹层患者在48 h内，每小时的自然病死率高达1%～3%，其中10%以下的患者仅能生存1年。随着近年来医学界对急性A型主动脉夹层认识的不断深入，医学技术的不断发展，其病死率有一定程度的降低[2]。怎样把握最佳手术时机，有效提高急诊外科手术治疗ASAAD的抢救成功率，是当前急诊科医务人员亟待解决的一大难题。笔者就我院对ASAAD患者实施的急诊外科手术治疗进行了回顾性总结，以探讨出ASAAD急诊手术治疗的最佳手术时机、方法、术式选择和术后的处理。现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院在2007年12月至2013年1月收治的32例急性A型主动脉夹层患者的随访结果、临床资料进行回顾性分析。本组病例中，男23例，女9例，年龄在25～66岁，平均年龄为（42.1±5.3）岁。患者均为突发性剧烈胸痛，且为沿动脉走行的放射性疼痛。发病时间在4.9～50.3 h，平均（29.3±9.3）h。其中，先天性主动脉二瓣化畸形8例，合并马方综合征7例，伴低血压休克4例。所有患者经UCG（超声心动图）、MRI（磁共振成像）或螺旋CT检查，确诊为急性Stanford A型主动脉夹层。经检查，32例患者中，心包积液1例、合并中重度主动脉瓣关闭不全15例、左侧胸腔积液3例、急性心肌缺血18例，纵膈增宽17例。

1.2 方法

ASAAD急诊外科手术治疗原理为：主要是切除主动脉中的内膜易破裂、撕裂部分，对剥离内膜进行修复，然后移植人工血管置换或者成形，并建立起主动脉管道，同时在这一过程中对心肌缺血、心瓣膜病变进行处理。

手术步骤：①对所有患者进行全身麻醉，并均行低温体外循环手术。显露患者的右侧腋动脉（或一侧股动脉），准备好带针缝合线（荷包线）。②开胸，经探查后行主动脉右心房（主动脉上下腔静脉）插管转流16例、股动脉右心房插管转流20例。③根据内膜破口位置、病变范围来判定是否需要行SCP（选择性脑灌注）/RCP（逆行脑灌注）及深低温停循环。如果内膜破口在升主动脉上，且胸降主动脉近心端和弓部没有破口，就行中、低温体外循环手术。本组病例中，行单纯升主动脉置换术6例，行主动脉瓣成形及升主动脉置换术3例，行Cabrol术2例，行Bentall术10例，行Wheat术1例；如果弓部有内膜破口，就选择象鼻手术、全弓置换或右半弓置换手术。本组病例中，行升主动脉置换及全弓置换3例、升主动脉置换及右半弓置换6例，远端主动脉在深低温停循环开放状态下完成吻合；如果胸降主动脉近心端存在破口，且逆撕裂牵连升主动脉、弓部，需要在脑保护、深低温停循环下行全弓置换术，在必要情况下，还需行胸降主动脉内支架植入术。在本组病例中，行全弓置换及胸降主动脉内支架植入术1例。④夹层处理均采用传统的“三明治”法，最后将升主动脉与人工血管近端做端端吻合。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行处理，相关数据采用t检验、卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组病例中，行体外循环手术25例、行深低温停循环术7例，CPB时间为（105.3±30.2）min、心肌阻断时间为（79.3±40.6）min、脑灌注时间为（14.9±6.3）min、停循环时间为（27.6±8.1）min。患者的术后情况，见表1，除死亡病例以外，其他患者在经处理后，均痊愈出院。术后随访时间为3～65个月，平均随访时间为（24.1±9.3）个月，其中死亡2例：行Bentall术的1例患者在术后12个月发生心内膜炎伴脑出血死亡，行升主动脉置换及全弓置换术的1例患者在术后24个月死亡。经PTC检查，9例患者的残余假腔已闭合，18例患者无明显假腔。

表1 患者术后情况

3 讨论

ASAAD的急诊外科治疗是以挽救患者生命为首要原则，消除或减轻临床症状，预防治疗并发症，对主动脉夹层进行消除，对主动脉弓部和根部进行处理，尽量避免再次进行手术。ASAAD的急诊治疗，手术时机、手术术式的正确选择，术后的正确处理都是提高治疗效果的关键因素。

①手术时机：ASAAD的病情凶险且预后不良，它在起病的48 h内的病死率可达50%，14 d内的病死率可达90%。所以患者一旦确诊，就必须立即进行应急手术治疗，特别是并发症患者，要马上进行急诊手术治疗[3]。尽早进行手术治疗，是降低患者病死率的关键，在术前，要对患者血压进行控制，并尽可能地简化检查，其中增强CT是首选检查。②手术术式：针对没有累及主动脉弓部的患者，行中低温体外循环手术；针对累及弓部的患者，行股动脉及右心房插管，并在深低温停循环下行主动脉弓部术。对于马方综合征并发主动脉夹层患者，若主动脉瓣基本正常的中、轻度反流，要尽量保留，对主动脉瓣交界进行悬吊复位，轻度扩大瓣环后，行瓣环环缩，再行瓣交界悬吊复位术；如果不能修复，就行人工瓣膜置换术[4]。针对主动脉根部瘤、典型马方综合征A型主动脉夹层患者，要行主动脉根部置换术[5]。对于主动脉窦部正常的ASAAD患者，手术较为简单，无需行主动脉窦部置换术，且预后良好；对于轻度累及主动脉窦部者，手术较为复杂，要行David术（保留自身主动脉瓣根部置换术）及主动脉窦部成形术，围手术期的风险较大，按照冠状动脉开口移植方式，可选择Wheat、Cabrol、Bentall等手术；对于重度累及主动脉窦部者，仅需行Bentall手术，手术简单且预后良好，但术后要终身抗凝[6]。

[1]陈良万,卢琳,戴小幅,等.升主动脉替换联合三分支支架血管术中置入治疗急性A型主动脉夹层[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(6):334-337.

[2]杨兆华,王春生,洪涛,等.急性Stanford A型主动脉夹层弓部病变处理决策[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(6):322-326.

[3]朱俊明,李炳,梁岳培,等.妊娠合并急性A型主动脉夹层的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(6):336-339.

[4]韦高翔,卿畅明,刘永明,等.急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗[J].山东医药,2012,52(44):72-73.

[5]陈鑫,黄福华,徐明,等.孙氏手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(6):333-335.

[6]胡小平,王志维,夏军,等.支架象鼻开窗简化急性Stanford A型主动脉夹层手术方式[J].中华医学杂志,2012,92(22):1532-1535.