医院内部医保费用合理控制的研究

李玉超，朱孟军，陆伟

（1.解放军第206医院，通化市 134001；2.第二军医大学长征医院科研部，上海 200061）

医保统筹支付制度实行以来，如何有效解决医院医保费用超支问题始终是医保费用管理的一个难点。这个问题的形成原因主要有：1）由于医保政策实施后患者个人只承担少部分医疗费用，患者对医疗行为及服务质量提出更高的要求［1］。有些患者甚至缺乏“基本医疗”意识，一味要求使用贵重药品和进口耗材。为避免医患纠纷，医务人员不得不满足医保患者要求，导致医疗费用过度增长。2）部分医师受经济利益的驱动，开大处方、滥用药和滥检查等，造成医保费用超支［2］。3）部分医院管理人员管理理念落后，控费意识不强，对超费现象睁一只眼闭一只眼。医院在医疗保险制度实施过程中承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用［3］。强化对医疗费用的合理控制，有利于维护医保政策的公平性，避免医保费用的严重超支，减少诊疗过程中滥开药、滥检查等不合理医疗现象。今年年初以来，医院加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训，树立了“以患者为中心，让患者既要看好病，又要少花钱”的指导思想［4］，积极探索医保费用的科学合理控制，逐步形成了一套符合医院自身实际的不合理医疗评审体系。

1 建立不合理医疗评审专家库

医院成立了由医疗副院长任组长，医务处主任任副组长，医保办主任、感控科主任、质控科主任和医务处医疗助理员为组员的不合理医疗评审领导小组。……