脑卒中后伴发沉默性误吸的危险因素分析及护理对策

茅菲菲，朱 群，施小燕

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

1983年，Linden和Siebens［1］用吞咽 X 线荧光透视检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）的方法，首次提出了沉默性渗透的概念，即经VFSS诊断为无呛咳反射的渗透。沉默性误吸（silent aspiration，SA）是针对显性误吸而言，其发病更为隐匿。误吸患者肺炎发生率较高，较非误吸患者高7倍［2］。临床上脑卒中患者发生SA还未引起重视，其发生原因尚不明确，在治疗与护理对策上亦缺乏针对性的防范措施，从而导致患者继发肺炎甚至死亡［3，4］。2010年12月至2012年7月，本院急诊监护室收治92例脑卒中患者，现将SA的危险因素分析与护理对策报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：明确诊断为脑卒中（包括缺血性及出血性）患者。排除标准：发病后因呕吐等因素已发生误吸，已有脑疝形成，原有高位截瘫、吞咽困难或声音嘶哑。符合纳入标准患者92例，其中男49例、女43例；年龄42～89岁，平均年龄（65.7±9.1）岁；脑梗死82例，脑出血10例；既往有吸烟史44例、有高血压病史77例、有糖尿病史52例、有慢性阻塞性肺气肿（COPD）病史42例、有卒中史27例；行气管插管27例；用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分［5］为3～23分（中位数为10分）；急性生理和慢性健康评分系统（APACHEⅡ）评分［6］5～26分。

1.2 研究方法 根据患者住院期间是否发生SA，将92例患者分为误吸组和无误吸组。观察包括年龄、性别、吸烟等在内的11项指标，筛选可能的潜在危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析法，对在单因素分析中显示有意义的危险因素采用Forward Conditional逐步进入的方法进行多因素分析，并做ROC曲线对模型拟合效果进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑卒中后SA发生率 92例脑卒中患者中存在SA 26例，发生率为28.3%。

2.2 SA的危险因素 两组观察指标的差异性分析见表1。依据观察指标差异性分析的结果，将显示有统计学意义的6项因素分别纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果显示除吸烟因素外的其余5项因素均进入回归方程（P＜0.05），提示年龄、严重脑卒中（NIHSS＞10分）、患有COPD和既往有脑卒中史是脑卒中后患者发生SA的独立危险因素，而气管插管则为SA的保护性因素，见表2；将5种因素对发生SA的预测价值做ROC曲线，曲线下面积（AUC）＝0.890，95%置信区间为0.824～0.956；同时，在对年龄这一危险因素做细致分析后发现脑卒中患者发生SA的最佳截断点为≥64岁。

表1 两组观察指标的差异性分析

表2 脑卒中后沉默性误吸危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 资料特点分析 本组资料分析发现，年龄、既往有脑卒中病史、脑卒中的严重程度、患有COPD是脑卒中患者发生SA的危险因素。年龄数据分析中，发现其截断点位于64岁，也就是说64岁以上的脑卒中患者发生误吸事件的可能性较其他患者大，这可能是由于随着年龄的增大，机体神经调节功能开始减退且在受损后恢复缓慢，而脑卒中后神经功能受到应激性损害，导致其容易发生误吸；有COPD病史者易发生SA，可能是由于COPD患者肺功能较差，咳痰能力下降所致；气管插管的数据显示为保护性因素，这可能是气囊的存在阻止了异物进入气道，但该保护性因素不具备临床应用价值。脑卒中包括缺血性及出血性，临床发现出血性脑卒中因其占位效应明显，且易压迫脑组织及神经中枢，导致其误吸发生机制更为复杂多变，值得进一步研究。

3.2 护理对策

3.2.1 加强病情观察 重点观察年龄≥64岁的患者，特别是患有COPD或曾有脑卒中病史的患者，由于脑卒中的严重程度与误吸有明显的相关性，对NIHSS评分≥10分的患者予以特别关注，密切观察患者有无呛咳、紫绀、指端氧饱和度下降、呼吸急快不规则等。研究表明［7］，发生SA的患者常伴有声音学数据的改变，通过记录分析这些声学数据，可对误吸的发生作出诊断，其准确率高达86%。

3.2.2 加强口腔护理 密切观察患者口、咽、喉分泌物情况，一旦发现及时清除，分别于晨起进餐前和晚间睡前用等渗盐水棉球行口腔护理2次，减少口咽部分泌物的残留，对于重症患者一定要将棉球挤干；对于口咽分泌物较多患者注意留取分泌物送检细菌培养。

3.2.3 饮食护理 老年患者误吸与饮食体位有一定关系，长期卧床的老年患者鼻饲体位头部抬高30～40°，病情不允许抬高床头时，采取患侧卧位；由于胃管对食管括约肌的机械性刺激，易发生胃内食物反流而加剧误吸危险，咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起SA［8］，因此，胃管位置需放置准确，每次进食时推注50ml，5～10min内推注完成，温度控制在35～40℃；尽量选择患者清醒时进食，进食后保持半卧位或坐位20～30min，不宜立即行口腔护理、翻身、拍背、吸痰等。

3.2.4 呼吸道护理 保持呼吸道通畅对于防止误吸具有极其重要的临床意义，有效咳嗽、咳痰不仅可以改善病情更可以通畅气道。鼓励患者做深大呼吸并于呼气相时用力咳嗽；昏迷或无法自行将痰液咳出者，每隔2h翻身、拍背1次，联合雾化吸入，可有效改善气道功能，促进痰液稀释排出；气管插管患者，气道湿化护理以及口腔护理对改善病情、防止并发症有积极意义。

3.2.5 吞咽功能训练 嘱患者进行发音训练，张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“f”音，每天3～5次，每次持续5min；也可通过增加舌部运动促进吞咽功能的恢复［9］，如嘱患者用舌头分别舔舐牙齿的上下、前后面等；还可以通过训练龇牙、鼓腮增加脸部、下颌部及喉部的肌肉运动，以进一步加快吞咽功能的康复；对于口含食物难以下咽的患者，护士用手指上下来回按摩颈前部皮肤，引起下颌上下运动和舌前后运动，继而引发吞咽，用压舌板或勺子轻压舌面或用棉签沾上少许冰水点触口唇、牙龈或舌面，刺激诱发吞咽动作产生。

［1］Linden P，Siebens AA.Dysphagia：predicting laryngeal penetration［J］.Arch Phys Med Rehabil，1983，64（6）：281-284.

［2］Teramoto S.Novel preventive and therapuetic strategy for poststroke pneumonia［J］.Expert Rev Neurother，2009，9（8）：1187-1200.

［3］谢家兴，芦海涛.脑卒中并发肺部感染的原因分析及对策［J］.护理与康复，2012，11（11）：1028-1029.

［4］陈青青，郭娟.脑卒中并发吸入性肺炎9例的原因分析及护理［J］.护理与康复，2012，11（2）：143-144.

［5］Okubo PC，Fábio SR，Domenis DR，et al.Using the national institute of health stroke scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2012，33（6）：501-507.

［6］KnausWA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［7］Sarraf Shirazi S，Buchel C，Daun R，et al.Detection of swallows with silent aspiration using swallowing and breath sound analysis［J］.Med Biol Eng Comput，2012，50（12）：1261-1268.

［8］李彬.神经外科昏迷病人鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策［J］.临床护理杂志，2011，10（6）：35-36.

［9］曾海涓，覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展［J］.护理与康复，2012，11（7）：627-629.